脑干血肿的立体定向术后护理

　　【摘要】  目的  总结脑干出血立体定向术后的护理措施。方法  对13例脑干出血立体定向术后患者做好体位管理，引流管的管理，以及中枢性高热、肺内感染、呼吸障碍等术后并发症的处理，同时严格无菌操作。结果  13例患者中7例于术后3个月内清醒,1例于术后3个月清醒，四肢瘫，1例植物生存，3例术后3天内死亡，1例术后20天死于肺内感染。结论  加强术后护理是治疗高血压脑干出血的重要措施。

　　【关键词】  立体定向；脑干出血；护理
   
　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组13例脑干出血病人中男8例,女5例,年龄28～69岁,平均47.6岁。有高血压病史11例,糖尿病史4例，发病时血压升高13例。

　　1.2  临床表现与分型  按患者出血量(ABC法)［1］及意识状态分组(Ⅰ～Ⅴ级)［2］或GCS评分［3］给予临床分型。(1)轻型:出血量<2ml,意识状态分级Ⅰ 级(清醒或嗜睡),GCS>12分,可伴不同程度肢体瘫痪及颅神经损害;(2)中型:出血量2～5ml,意识状态分级Ⅱ～Ⅲ级,GCS 9～12分,可伴不同程度肢体瘫痪及颅神经损害;(3)重型:出血量5.1～10ml,意识状态分级Ⅲ级或以上,GCS<9分,伴明显的肢体瘫痪及颅神经损害;(4)极重型:出血量>10ml。本组资料中轻型1例，中型7，重型4，极重型1例。

　　1.3  手术方法

　　1.3.1  针对其脑干出血的处理方法  对于脑干出血的患者在头皮上画出矢状线及横窦的位置。安装西安黄河厂生产的3C-98Ⅱ定向仪，反向安装立体定向Z轴测量板，再次行CT检查确定脑干血肿中央位靶点测出X、Y、Z值进入手术室，用细电钻颅骨钻孔，取靶点穿刺针与矢状面呈60°角度穿入靶点，拔针芯，轻柔抽吸部分液化血性液体，用导针置带有侧孔的引流管1根，接引流袋，固定，回病房后给以尿激酶1万u加入2ml生理盐水注入血肿腔，夹闭2h后放开引流。

　　1.3.2  针对脑室出血的处理方法  对于脑干出血破入第四脑室及脑室出血并且有梗阻性脑积水的患者，处理方法是先立体定向脑干置管，然后于额角穿刺行脑室外引流术，并且脑室内注入尿激酶5万u加入5ml生理盐水，每日3次，处理完毕接脑室引流袋，3天后复查CT,如果血肿明显减少可拔除脑室外引流管，如果血肿减少不明显，可保留引流管，并注尿激酶至术后第7天拔管。

　　2  护理

　　2.1  体位  （1）术后常抬高床头15°～30°，以促进颅内静脉回流，从而减轻脑水肿，降低颅内压。（2）保持患者头部相对固定，翻身及护理操作时避免牵拉引流管，以防引流管被拔出。

　　2.2  引流袋的管理  术后患者引流袋宜低于头部15～20cm并妥善固定，严防引流袋脱落拔出引流管。（1）引流袋位置过高易导致引流管内引流液逆流引起颅内感染。（2）无菌操作下每日定时更换引流袋，先夹闭引流管以免引注流液逆流，接头处用0.5%碘伏溶液消毒管口后再连接新的无菌引流袋。（3）检查时先闭管以防止引流液逆流。(4)意脑干部位的引流管以及脑室内的引流管不能同时开放。放开脑室外引流时夹闭脑干部位的引流管。

　　2.3  术后并发症护理

　　2.3.1  术后呼吸情况护理  术后均在ICU监护,对桥脑血肿的患者,呼吸可能不规则,若自主呼吸不能维持血氧,则使用呼吸机。使用呼吸机时，密切观察血氧情况，密切观察患者的生命体征，根据病情随时调整呼吸机的工作参数，并详细记录。应记录呼吸机的型号、选择通气方式、吸入气体的氧浓度及潮气量、吸/呼比值、吸气压力、每分钟通气量等，注意观察患者的临床体征、血气分析及电解质平衡情况。如出现不同步现象，应寻找原因，给予排除。保持呼吸道湿化，应少量多次向气管内滴入生理盐水，每小时至少数毫升。定时吸痰，保持呼吸道通畅。每隔3～4h要充分吸痰1次，每次吸痰向气管内滴入生理盐水5ml左右，有助于痰液的稀释。吸痰管要深入两侧支气管，吸引时间勿超过15s，以防缺氧。定时给患者翻身、拍背，做好口腔护理，注意气囊充气要合适，以免气道损伤。

　　2.3.2  术后中枢性高热的护理  据医嘱应先给予足量冬眠药物，待患者的自主呼吸受到充分阻滞，机体御寒反应消失以后，患者进入深睡状态，方可实施物理降温措施。降温以每小时降1℃为宜。降至肛温34℃～32℃、腋温33℃～31℃时效果较为理想。过低易诱发心律紊乱、低血压、凝血功能障碍等并发症，而高于35℃则治疗效果不佳。冬眠低温疗法疗程一般为3～5天，低温期应严密观察病情并记录。定期为患者翻身、拍背以预防肺部并发症及褥疮的发生，保持呼吸道通畅，动作应轻、缓、稳以防止体位性休克。复温应缓慢，应在分批撤除冰袋以后方可停用冬眠药物，同时为患者加盖被毯，一般可使体温回升。切忌体温上升过快，以免发生颅内压再次增高。

　　3  讨论

　　CT引导立体定向术是降低脑干血肿死亡和致残率、提高生存质量的有效方法 ，立体定向脑干血肿的置管引流术后并发症较多，使护理工作难度加大，但它能迅速缓解颅内高压症状，减轻脑水肿，降低颅内压，最大限度地恢复神经功能，治疗效果显著。在严格的无菌操作下，密切注意引流管的情况，注意并发症的发生发展，给以恰当有效的处理，显著地提高了预后优良率。因此，加强引流管的管理以及术后并发症的处理对立体定向引流术治疗脑干出血患者是十分重要的。

　　【参考文献】

　　1  Kanaye H.Hypertensivebalhemorrhage.NewYork:RavenPress,1983，1633.

　　2  王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998，6.

　　3  Broderrick J,Brott T,Zuccarello M.Management of intracerebral hemorrhage. In:Batjer H,ed.Cerebrovascular Disease.Philadelphia:Lippincott-raven,1996，1-18.

　　作者单位： 100049 北京，清华大学玉泉医院

　　(编辑：卉  梅)