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【摘要】 目的 评价X线片检查对不典型肺癌的临床应用价值。方法 收集的49例肺癌均经手术或穿刺后病理证实，采用胸部平片及部分体层片进行回顾性分析。结果 49例中有31例（63.3％）为第1次胸部X线片诊断肺癌，4例漏诊（8.2％），5例随访后作出诊断（10.2％），9例误诊（18.4％）。结论 不典型肺癌在诊断上有一定的难度，只要了解其生长方式，并认真仔细阅读X线片能作出较准确的诊断。
【关键词】 X线诊断；原发性-支气管肺癌；分析
Radiolgical analysis of lung cancer(a report of 49 cases)
YIN Jian-yuan,LIU Jian-gai.
Department of Radiology,the First People’s Hospital of Yancheng,Jiangsu province,Yancheng 224001,China
【Abstract】 Objective To Study the diagnosing value of atypicallung cancer.Methods Lung cancers of 49 cases proved by pathology and puncture were retrospectively analysed.Results Of 49 patients,31 cases (63.3%)were diagnosed definittely in the begining ,4cases (8.2%)were failed to find,5cases(10.2%)were followed up to make a definite diagnosis, 9cases(18.4%)were misdiagnosed.Conclusion Atypical lung cancer is difficult to diagnose,however,it can be definely diagnosed if realizing some signs of atypical lung cancers.
【Key words】 radiolgical diagnosing;atypicallung cancers;analysis
肺癌为常见的恶性肿瘤，尽早发现和作出明确的诊断具有重要意义。典型肺癌的胸部X线表现，文献已有大量报道，但有一部分肺癌的X线片表现并不典型，易被漏诊、误诊。文献报道不多，为了对这类肺癌有进一步认识，笔者对49例肺癌的X线平片进行回顾性分析，兹报告如下。
1 资料来源
笔者收集的49例肺癌均经手术或穿刺后病理证实，对其胸部平片及部分体层摄影片进行回顾性分析。本组49例，男性40例，女性9例，年龄最大为75岁，年龄最小为52岁，平均59岁。本组49例主要临床表现：44例患者有长期反复咳嗽史，胸闷、胸痛、吐白色泡沫痰、有些伴痰中带血丝或咯血，3例在体检时发现，无任何呼吸道症状，2例临床有转移后才发现肺部原发病灶。本组49例，有31例第1次胸片X线诊断为肺癌（63.3％）。有4例漏诊（8.2％），5例随访后作出诊断（其中随访最长时间1年），9例患者误诊（18.4%）。
2 X线片表现
本组全部均有正、侧位胸片，16例有病灶及(或)气管分叉后斜位体层摄影，胸部X线片表现形态密度和部位不典型，因此，笔者所收集的49例病例中形态密度不典型的共有45例占91.8％，部位不典型的占8.2％，其X线片表现如下。
2.1 形态密度的不典型表现
2.1.1 条索状阴影 有1例阴影是由肺门向肺野延伸数条条索状阴影，并相互靠拢交织呈网状，近有小浅片状阴影存在。
2.1.2 小斑片状改变 6例均为周围型肺癌，表现为肺野中外带小斑片状阴影，密度淡较均匀，边缘欠光滑，直径在0.5～1cm之间。
2.1.3 肺不张 9例在不张的根部无明显肿块影，也没有倒“S”征改变。
2.1.4 肺炎样改变 11例阴影呈肺叶和肺段分布大片状密度不均匀，一部分边缘比较清楚，伴有粗条索状阴影与肺门相连，有时肺门区可见结节性带状阴影。11例均为肺泡细胞癌。
2.1.5 不规则块影 13例块影形态不规则，其边缘无明显毛刺和分叶，大部分边缘光滑，周围肺野比较清晰，块影内偶见钙化影。
2.1.6 肺门改变 3例肺门阴影较正常肺门影缩小、纤细，该肺野内透亮度增加，纹理稀少，其他肺野纹理增强。
2.1.7 结核与肺癌并存 2例为两上肺陈旧性结核。而下叶背段可见块状阴影，分叶、毛刺不明显，伴上叶不张。
2.2 部位 本组病例中有2例在心影后缘，在前后位或前位片不易被发现，有2例在主动脉弓上方紧贴纵隔呈索片状影。
3 讨论
3.1 不典型肺癌形成的病理学基础 形成不典型肺癌的主要病理基础是肺癌的发生部位、生长方式、病理组织类型和被发现癌肿的大小，其中生长方式是最重要的因素，因为不同的生长方式可使相同组织类型的癌肿即使在同一部位也产生不同的形态改变，从而表现为不典型的肺癌X线表现。如癌肿发生在气管及支气管黏膜内壁，改变有凹凸不平或小息肉样突起，继续进展可致管腔狭窄，这种改变发生在较大的支气管腔内时X线表现很早就出现了“三组现象”，癌肿发生在较小的支气管腔内时则出现肺气囊的改变。当癌肿向肺泡弥漫生长时，肺泡腔内充有聚液及肺泡间隔充血则X线表现为片状浸润，再如癌肿沿末梢细支气管壁内向外生长时其中间夹杂未被癌浸润的肺泡及间质纤维，随着癌瘤增大各个小结节可能融合成团块，则X线表现早期的散在小结节。但当癌肿及肺动脉发生癌栓时，引起了肺泡血管的反射，则又可引起对侧血流量增加，而患侧肺门血流量减少使患侧肺门影反射较对侧为小［1］ ，X线表现肺门矛盾征。肺炎样型肺癌又称浸润性肺癌，是大体形态中的一型，文献报道此型可见于呈附壁生长的肺泡癌［2］，也见于充实性生长的腺癌［3］。它的病理基础是癌肿沿管壁生长，围绕支气管向长轴方向呈分支状生长，并向管外浸润血管内膨胀生长，并使周围组织呈癌性突变。
3.2 不典型肺癌的诊断及鉴别诊断 本组病例中4例漏诊，其主要原因是肿块生长的部位不易被发现，如2例 在左下肺心缘后方脊旁由于正常胸片不易观察而被漏诊，2例与主动脉弓重叠，由于观察不仔细而视为大血管影而漏诊。不典型肺癌的X线诊断为非癌龄病例，临床症状有咳嗽、痰血、胸痛等表现，首先要注意胸片异常阴影的变化，同时必须进行下一步作痰液脱落细胞和其他检查早确诊。本组病例中不典型肺癌的鉴别诊断可分为两种：一种是早期肺癌与结核的鉴别，本组49例中有3例误诊为结核其X线表现均在两上肺尖后段小片状淡影，内隐约可见低密度区，边缘欠清楚。由于部位、生长方式的不典型及认识不够而误诊，在回顾性分析中笔者认为鉴别点主要是：(1)浸润状早癌病灶边缘往往部分清楚，部分模糊，动态观察中病灶有明确边缘或毛糙，病灶增大，增浓，可有分叶，而结核或肺炎一般四周模糊；早癌病中可有密度减低区即空泡征。而结核中密度增高或周围有斑点状影［2］；颗粒状早癌［4］，小颗粒往往呈堆状互相靠拢，颗粒密度中等较均匀，随访中小结节触合增大，边缘呈分叶，结核的小结节较分散，密度不均。另一种肺炎型细支气管肺泡癌与肺炎鉴别，本组病例中有6例误诊为肺炎和结核，其X线片表现为下肺大片状模糊阴影伴两肺弥漫性粟粒状阴影及毛玻璃样改变，因这类改变在老年人伴慢性支气管炎与肺炎极为相似在初诊时由于不十分了解其病理基础及X线表现均误诊为肺炎，通过回顾性分析认为鉴别点主要有：(1)临床和血象没有肺部急性炎症表现，而X线片为两肺之广泛性病变与肺炎和结核相似；(2)X线诊断肺炎或结核在强抗炎或抗痨治疗下动态观察X线改变仍不断加剧；(3)肺部弥漫性病变但支气管通畅；(4)实验室检查阴性。
4 小结
不典型肺癌在诊断上有一定的难度，通过本组49例胸片回顾性分析笔者认为在相同大小块影［1］或片状影其密度较淡内有低密度区［2］，肺部大片状模糊影伴两肺弥漫性粟粒状阴影而病变区支气管通畅［3］及肺门矛盾征象和纵隔的非一致性移位均应考虑为不典型型肺癌。
【参考文献】
1 邹伸.50例胸部平片诊断肺癌的经验(不典型的肺癌讨论).中华放射学杂志，1983，17-5.
2 Warson WL.TevmihaL bronchiolar or“alveoLolr cell”cehcer of the lung.JAMA,1951,147:7.
3 白逸秋，李铁一.肺炎型肺癌的X线征象及早期病理基础.中华结核和呼吸系疾病杂志,1981，4(5)：288.
4 黄佐良.不典型肺癌的X线表现与鉴别诊断.湖南医学,1990，7(5):299-300.
作者单位： 224000 江苏盐城，盐城市第一人民医院放射科
(编辑：罗 彬)