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【摘要】 目的 探讨先天性心脏病(简称先心病)介入手术并发心包填塞的护理措施。方法 回顾性分析了近1年来18例先心病介入手术并发心包填塞1例的原因与护理经验。结果 本组1例均抢救成功顺利完成紧急开胸心脏修补，房间隔缺损(ASD)修补术。结论 在ASD封堵术中，需密切及时观察病情，早期发现；早期诊断；及时处理；护理到位，可降低手术中并发症和治疗中危险性，提高手术成功率。
【关键词】 先心病；ASD封堵术；护理
部分先天性心脏病可采用介入手术治疗，但是介入手术毕竟是一种创伤性的治疗措施，亦时有并发症的发生，其中心脏损伤致心包填塞是该项手术后最严重、最危险的并发症和主要致死原因。文献报道其发生率为2.9%［1］。我院自2004年9月～2005年6月行先心病封堵术18例，术中发生心包填塞1例。现将其护理体会报道如下。
1 临床资料
患者，女，43岁，因“反复胸闷，气短2年，加重半年”于2005年6月3日入院。诊断为先心病(房间隔缺损)。彩超检查示：先心病ASD，继发孔-中央型，房水平左向右分流，三尖瓣轻度反流，ASD缺口大小约12mm，剑下测缺口大小约18mm。6月6日在介入中心行ASD封堵术，在植入封堵器24mm Amplatier蘑菇伞，打开左房伞靠近房间隔时，病人自诉不适，心电监测，心率减慢至60＋次/min，面色苍白，恶心，四肢湿冷，血压下降，60/40mmHg，呼吸困难，并发生一过性呼吸停止，心包填塞。立即撤出输送器及封堵器，心包穿刺抽液减压，升压，阿托品静脉注射提高心室率，高流量吸氧6L/min，自体输血、配血等抢救，即送手术室紧急开胸行心脏修补、ASD修补术。术后病情逐渐好转，病情平稳，继续住院治疗3周出院，治疗效果满意。
2 材料及方法
2.1 介入器材
TF动脉鞘管一套：直径0.032英寸；长150cm；指引导丝一条，长260cm，交换导丝一条，6F，右心导管一条，10F传送器一套；传感器、注射器、连接器各1个，24mm Amplatier蘑菇伞1套。
2.2 方法
局部麻醉，术中超声波监测。穿刺右股静脉，放置7F鞘管后，静脉注射肝素6000u，进长指引导丝及右心导管测肺动脉压和右心室压，进行血流动力学评价，行ASD封堵术，建立股静脉，右心房，左心房至肺静脉的通道，在X线透视和超声指导下，将输送鞘通过ASD进入左心房，在左心房内释放前伞，前伞张开后，回撤整个输送系统，使前伞与ASD左房面充分相贴，“腰部”紧卡ASD处，继续回撤输送鞘管，使右心房侧的后伞张开，使之紧贴于房间隔右房面。经超声证实封堵器位置、大小、形态合适、二尖瓣活动、腔静脉、肺静脉回流正常，释放封堵器，撤出所有输送器材，完成封堵［2］。
3 护理
3.1 术前准备
所有行先心病介入手术的患者均进行充分的术前准备，术前宣教，解除焦虑情绪，协助患者完成各项检查，术前训练病人床上大小便，直到病人能在床自行完成，提供便器，告知患者手术中可能出现的并发症，以及如何进行配合，强调一旦有不适症状及时通知医务人员［3］，查血型、查凝血功能，做碘过敏试验，剃除会阴部毛发并清洗干净，术前4h禁食。
3.2 术中护理
3.2.1 扶送病人入导管室，置病人于手术台，平卧位，粘贴电极片，连接心电监护仪，压力监测器及超声波检查仪。备齐手术中所需物品，建立可靠的静脉通道，做好急救准备。
3.2.2 急救药品应设放在方便而固定的位置，使之处于备用状态，重点急救药品和先心病介入手术常规用药(利多卡因、阿托品、多巴胺、地塞米松等)抽入注射器内，以备抢救时急用，同时护士要熟悉此类药物的药理作用和常用剂量。
3.2.3 密切监测生命体征
及早判断并发症的发生，及时处理。(1)心率、心律的观察：术中持续监测，严密观察心率、心律的情况。(2)血压的观察：术中严密监测血压，血压下降应立即通知医生，检查原因，迅速处理，血压突然改变提示有心包填塞发生的可能。
3.2.4 病人症状的观察
心包填塞早期病人感恶心、呕吐、心率增快并伴有大汗、面色苍白、自觉胸闷、气促、不能平卧，常提示心包填塞的发生，应紧急处理。
3.2.5 心包填塞的紧急处理
立即高流量吸氧4～6L/min，以缓解缺氧症状；立即行心脏超声波心包穿刺定位检查；立即坐位心包穿刺减压，减轻心包填塞症状，抽出新鲜血液，并以静脉通道注入。本例病人一次性心包抽液270ml新鲜血液，病人自觉症状减轻，但约5min后血压下降为60/40mmHg，复查超声积液又有增加，再次抽液减压仍为新鲜血液，并自体回输，反复抽液约600ml，仍不能维持血压，且病人一过性呼吸停止，(心包填塞)约3～5s，一边抽液、升压、止血、配血等抢救，一边送手术室紧急开胸行心脏修补、ASD修补术。
3.2.6 术后护理
(1)管道护理：加强局部皮肤护理，指导病人保持放置引流管周围皮肤清洁干燥，保持引流管通畅，观察引流物血颜色、性状及量，引流管不可打折、扭曲，更换引流瓶和引流管，放置引流管的位置须低于胸部60～80cm［4］，防止瓶内液体倒流造成胸腔逆行感染，每日更换引流瓶1次。
(2)术后继续观察生命体征的变化及神志变化情况，持续心电监测心率、心律变化直到病情平稳。如发现异常，及时通知医生，及时处理，避免术后并发症的发生。
(3)饮食护理：保证足够营养，加强基础护理，饮食无禁忌，多饮食高蛋白、高营养食物，鼓励病人多进食，以利疾病的康复，多吃水果、蔬菜，保持大便通畅。病人卧床期间，协助用餐及洗脸、漱口、床上大便等日常生活，保证病室安静，保持床铺整洁、干燥，防止并发症。
4 护理体会
4.1 加强护士业务素质的提高，特别是新技术的培训，护士必须了解该项技术操作过程及常见术前并发症的临床指征，并对术中术后的注意事项，观察要点，熟练掌握。
4.2 ASD封堵术中操作过程长，或反复穿刺次数过多，或封堵器大小不合适，术中或术后应加强心电监护及生命体征的观察，以及早发现心包填塞等手术并发症的发生。
4.3 术后严密观察病情，注意观察要点及时发现问题，及时处理，以免影响手术效果，甚至危及病人生命。
【参考文献】
1 欧阳润仙.67例婴幼儿先天性心脏病术后并发症的护理.现代临床医学生物工程学杂志，2005，11(2)：153-154.
2 靳有鹏，王玉林，韩波，等.房间隔缺损介入治疗的并发症.第二届中国国际先天性心脏病介入治疗暨手术演术学术会议.
3 康小梅.心脏介入手术并发心脏梗死患者的抢救与护理.中华护理杂志，2004，39(8)：576.
4 滕月玲，刘淑美，金春花.应用单腔多孔中心静脉导管治疗青年人特发性气胸的护理.护士进修杂志，2005，20(4)：382-383.
作者单位： 563003 贵州遵义，遵义医学院附属医院心内科
(编辑：邓锋)