应用超高倍镜进行关节液常规筛查分析

    【摘要】  目的  研究超高倍镜进行关节液镜检时各种细胞、结晶体、病原体形态及临床意义。方法  采用超高倍镜湿片镜检结合革兰染色镜检，建立操作规程、筛查内容、报告方式。结果  60例关节液常规筛查，查到各种病原体13例，均经培养确证。结论  应用超高倍镜代替普通显微镜进行关节液常规筛查大大提高临床诊断价值，是一个很好的常规初筛方法。

　　【关键词】  超高倍镜；细胞；结晶体；病原体；形态

    关节液检查对关节病的诊断十分重要，关节液的常规筛查是必不可少的，应用超高倍镜湿片镜检结合革兰（G）染色做关节液筛查，观察各种细胞形态及各种结晶体，更有意义的是可筛查的多种病原体。通过60例的关节液常规筛查，查到葡萄球菌感染6例，链球菌感染4例，支原体感染3例，均经培养确证。目前国内未见到超高倍镜结合G染色进行关节液常规筛查，有必要就操作规程、筛查内容、报告方式及临床意义进行探讨分析如下。

　　1  材料

　　1.1  仪器 

　　超高倍显微镜诊断系统(BVPM-8美国)。

　　1.2  试剂  G染色液。

　　1.3  标本来源 

　　60份标本均按无菌操作，采自2000～2004年间在本院骨科病房及门诊的骨关节病患者，分装两管送检，一管做常规筛查；一管做细菌培养备用。

　　2  操作规程及筛查内容

　　2.1  首先把关节液标本管混匀，用无菌注射器吸取标本，一滴于洁净玻片上盖片用超高倍镜直接镜检，一滴制成干片备用G染色，经常规筛查疑似细菌、支原体感染的做相应培养鉴定。

　　2.2  应用超高倍镜的相差视野，暗视野交替进行标本观察，各种细胞结晶体、数量分布，在放大400倍下描述细胞结构形态（如吞噬白细胞）、纤维蛋白样物质、结晶体形态，有无细菌及可疑支原体等在放大1万倍下描述。

　　3  报告方式及临床意义

　　3.1  正常关节液  白细胞偶见即0～1/HP。

　　白细胞少量即1～10/HP时，提示轻度炎性反应，属于非炎性关节液，多见于退行性关节炎，剥脱性骨软骨炎，创伤性关节炎等非炎性关节炎。

　　白细胞中量即10～40/HP，其中中性粒细胞可占70%，提示炎性关节炎，多见于类风湿关节炎（RA）。

　　白细胞多量即40以上/HP，其中中性粒细胞占90%以上，多见于脓毒性关节炎。

　　3.2  吞噬性白细胞与巨噬细胞 

　　应用相差视野与暗视野交替观察，中性粒细胞内含有吞噬物（细菌及支原体颗粒等），多数比较活跃，即可报“查到吞噬性白细胞”；多为单个核的细胞比吞噬性白细胞略大，比较活跃并可见到吞噬各种病原体或退化死亡的细胞，即可报“查到巨噬细胞”。

　　3.3  结晶体 

　　在超高倍镜下可看到多种结晶体，放大后进行形态辨别，结晶体的体积随放大倍率而变化，多用来鉴别痛风和假痛风，不同关节炎可有特异结晶体。

　　(1)尿酸盐结晶体：呈双折射的针状和杆状，注意细胞内外有无此类结晶存在，细胞内有尿酸盐结晶是急性尿酸盐痛风的特征，90%以上的急性尿酸盐痛风患者的关节液中可找到此结晶体。

　　(2)焦磷酸结晶：呈双折射棒状，长方形或菱状，可见于甲状腺功能低下或甲状旁腺功能亢进的关节液中，即假痛风。

　　(3)脂类结晶：胆固醇结晶较为常见，多为平板缺口形，也可呈菱形等，见于RA患者，结核性关节炎的关节液中。

　　(4)草酸钙结晶：同尿液中草酸钙结晶相似，可见于肾衰引起的急慢性关节炎的关节液中。

　　(5)磷灰石结晶：非折射性，仅1μm左右，成堆时10～50μm较易辨认，常被细菌吞噬后成为细胞内包涵体。偶见于关节钙化的关节液中。

　　应用超高倍镜可在同一标本中见到不同的结晶体，看到几种报几种，报告方式：查到某结晶。

　　3.4  病原体及染片G染色 

　　细菌：应用超高倍镜放大1万倍湿片镜检观察细菌，能分辨球菌、链球菌、杆菌、结合G染色再分出G+及G-。报告方式：必须报出细胞内外G+球菌或G+链球菌或G-球杆菌或G-杆菌等，建议细菌培养确诊。例：“查到G+球菌，成堆、多个细胞内有G+球菌存在，建议细菌培养”。

　　支原体：在超高倍镜下有以下特点：(1)大小介于细菌与病毒之间，在放大1万倍下有比球菌小的颗粒泳动，颗粒泳动不定方向。(2)吞噬细胞或滑膜细胞内有相同颗粒泳动，细胞内包涵体中也有颗粒泳动。(3)细胞外有游离的包涵体，有时可见多个吞噬细胞包围包涵体。(4)G染色不易着色。以上四种特点在支原体液体培养条件下用超高倍镜活体镜检同样可见。经验丰富的检验者可根据几大特点作出初步报告：“查到可疑支原体，建议进一步检验确诊”。

　　4  讨论

　　应用超高倍镜的多种功能在不同视野下直接做关节液常规筛查，在放大400倍下检测各种细胞、结晶体及部分病原体数量、分布，在1万倍下观察辨认各种细胞、结晶体、可疑病原体，必要时（白细胞>正常范围）G染色联合分析，作出初筛诊断，对60例关节液常规筛查，查到11例有细菌感染的患者标本，经细菌培养葡萄球菌6例，链球菌4例；查到可疑支原体患者标本4例，经支原体液体培养证实支原体3例，因例数较少，没作统计学分析，但有一点普通光学显微镜是不能做到的。支原体感染者，经查血清RF阳性说明在部分急性RA患者的关节液中可查到支原体，也可印证了文献［1］关于关节液及滑膜中可分离出支原体；筛查到细菌建议做细菌培养和药敏，通过白细胞数量及各种细胞形态、纤维蛋白多少、是否有病原体侵入关节腔，可以评估感染性关节炎严重程度；通过尿酸盐结晶与其他结晶体的鉴别，可区分尿酸盐痛风和假痛风，可见应用超高倍镜直接筛查关节液各种细胞、结晶体及多种病原体，结合G染色作出初步诊断，大大提高了常规筛查的诊断价值，并对操作、报告方式、筛查内容及临床意义进行探讨，充分利用超高倍镜的多种视野（相差、明、暗、中密度）功能可适用多种体液检查，有广阔的应用前景，无疑是一个很好的常规初筛方法。

　　【参考文献】

　　1  丛玉隆.当代体液分析技术与临床.北京：中国科技出版社，1999，215.

　　作者单位： 061001 河北沧州，沧州市中心医院 

　　(编辑：余强)