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脑出血合并脑室铸型病情严重，进展快，治疗时间和手段都非常有限，传统治疗死亡率高达75%～100%［1］。本科于1998年1月～2002年10月收治的30例脑室铸型病例，经采用综合治疗措施，取得较好的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
30例均行头颅CT证实，男17例，女13例；年龄35～80岁，平均55.2岁。均无外伤史，属自发性，其中25例有高血压病史。入院时浅昏迷10例，深昏迷17例，嗜睡3例，一侧瞳孔散大16例，偏瘫20例，均有颈项强直。
1.2 影像学检查
CT示原发出血位于基底节、内囊13例，丘脑8例，自发性脑室内出血5例，蛛网膜下腔出血4例(后经全脑DSA检查示动脉瘤3例，无原发位1例)。出血均累及双侧侧脑室和第三、四脑室。已出现急性梗阻性脑积水17例。
1.3 治疗方法
入院后立即脱水降低颅内压，经皮钻颅双额角侧脑室穿刺，并置管持续外引流，引流管为内径3mm硅胶软管，头端多个侧孔。引流管在头24～48h内行低位引流，以后抬高至10～15cm，置管当天即开始选择一侧或双侧侧脑室给尿激酶2万u，溶入生理盐水5ml中注入夹闭2h后开放持续引流。双侧交替进行，每天3～4次，连续使用3～5天，本组引流时间7～14天，平均8.9天，其他包括气管切开控制血压，防治出血、感染等综合措施。
2 结果
院内治疗过程中出现脑内感染倾向5例，经应用抗生素控制较好，合并脑积水3例，并于4～5周后行脑室-腹腔分流术治疗措施，本组出院后随访6～15个月。按脑出血治疗效果判断标准：(1)完全恢复日常生活8例(26.7%)；(2)部分恢复日常工作或生活自理10例(33.3%)；(3)生活需要照顾或护理8例(26.7%)；死亡4例(13.3%)。
3 讨论
脑内出血破入脑室的病例，由于血肿向脑室内破溃产生“内减压”，出血造成的损害和颅内压增高相对减轻；而脑室系统被血凝块阻塞或压迫导水管导致急性梗阻性脑脊液循环障碍成为主要矛盾。此时开颅清除血肿已不是急需，尽快疏通脑室系统是当务之急。采用脑室外引流是快速而行之有效的抢救方法。结合其他综合措施治疗这类病例仍有取得较好疗效的可能。
3.1 脑室外引流的时机
应争取在发病后24h内行侧脑室穿刺引流，因为脑室内出血或积血使脑室系统被阻塞或压迫导水管导致脑脊液循环障碍，引起急性梗阻性脑积水，脑室急剧扩张，颅内压迅速升高，脑疝形成以及脑深部结构遭到破坏而迅速昏迷危及生命。尽早行脑室外引流对清除脑室内积血，疏通脑脊液循环通路，减少继发性脑损害是最为迅速而有效的抢救措施，也是救治脑室铸型的关键。
3.2 穿刺引流与脑室灌洗
由于脑室铸型患者整个脑系统内充满血液和血凝块，极易造成穿刺引流不畅，难以达到治疗目的。除了应用尿激酶溶解血凝块、双侧引流等方法外，还应进行脑室灌洗。这类病例虽然第三、四脑室均已被血凝块填塞、但室间孔往往仍然通畅，故脑室灌洗仍可行。具体方法是，将一侧引流管作冲洗管，另一侧作流出管。即使是使用尿激酶后的开放引流也可进行清洗。其优点是能尽快将血液和已溶解的血肿液置换出脑室，促进脑室系统内的血液向流出管流动，同时也有利于减轻血肿对脑深部结构的刺激和损伤。但持续灌洗时生理盐水滴速要慢(30～40滴/min)，并注意观察另一侧引流管的流出情况，保持流出管的通畅和出入量平衡。
3.3 尿激酶的使用
动物实验及临床实践表明，尿激酶无抗原性。无致炎症和致出血作用，是溶解血肿的一种安全有效的生化制剂［2，3］ 。反复脑室内尿激酶灌洗可加快血凝块的溶解。有利于脑室内血肿的引流，可迅速解除血肿对周围脑组织的压迫，改善脑脊液的循环及脑室周围的微循环［4］，脑室内注入尿激酶不宜过大，以免引起再出血，本组每次应用1万u稀释后注入，平均每例8.5万u，未发生再出血。尿激酶注入可单侧或双侧，但在早期(≤48h)应尽量选择非原发出血侧注入，以防止原发出血部位已形成的血栓过早溶解而导致再出血。治疗期间应注意部分溶解的血凝块极易堵管，可用冲洗加抽吸的方法将小血凝块抽出。
3.4 引流管的摆放与拔管
初期(穿刺后24h)以引流血性液体为主要目的。可采用低位引流。待血性脑脊液转淡或较黄后可适当抽瘪引流管，控制引流量，以防止因颅内压偏低导致再出血。对双侧穿刺置管引流，当一侧引流量减少后可先行拔管，留一侧引流即可，以减少发生感染的几率。当单管引流超过10天以上，有时出现引流液变混浊，如果此时仍需引流，可拔出引流管，改行对侧穿刺置管，甚至可彼此交替引流。本组引流时间7～14天，拔管视引流脑脊液的性状和积血是否消除，有无脑积水以及CT复查的结果来决定。常规应先闭管1～2天，观察病人反应情况后再行拔管。
3.5 合并感染
本组外引流导致脑室内感染55例，占16.7%%(5/30)。长时间脑室外引流发生感染的可能性较大，原则上应马上拔出引流管，但有些病例常常颅内压偏高不允许。此时，除静脉给予抗生素外，亦可脑室内注入抗生素，加强局部抗感染，尽量维持引流［5］。笔者采用庆大霉素4万u或氨苄青霉素0.25g用生理盐水稀释至5～10ml后缓慢注入脑室、夹闭1h后开放引流，每天4～6次，5例均控制了感染。
【参考文献】
1 李志峰，龚岳明，李龄.双侧脑室引流及尿激酶灌洗加腰穿脑脊液置换治疗全脑室铸型出血.中国医师杂志，2000，5：309.
2 朱毅，梁玉峰，丛雪枫，等.尿激酶引流术治疗原发性高血压脑室出血.中华神经外科杂志，1999，15：99.
3 Naraynan RK，Narayan TM，Kaz DA，et al.Lysts of intravcn trlcular hemaoma with urokinasc in rabbit.Modcl J Ne-urosurg，1985，62：580-586.
4 Todo T，Usti，Takakura K.Trearnent of scvere intrannven trlcular hemorrnage by intraaventricular Infusion of urokinase.J Ncurosurg，1991，74：81-86.
5 袁先厚.临床神经系统感染学.北京：科学出版社，2001，339-340.
作者单位： 156100 黑龙江富锦，富锦市中心医院神经外科
(编辑：余强)