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良性神经源性纤维肿瘤多发生于脊柱两侧，肿瘤呈类圆形或分叶状［1］，边界清楚，一般有明显包膜回声，瘤体内部常伴有不同程度的弥散小出血灶，使内部回声趋向不均匀，较大坏死液化灶可呈无回声，肿瘤单发，其特点是生长较慢，可长至很大，呈分叶状者可囊性变和钙化［2］。
1 临床资料
患者，男，79岁，因右上腹胀痛、不适、腰酸痛来院就诊，近来消瘦，自己扪及右上腹包块。在外院B超检查提示：肝右叶实质占位性病变。入院时体检：腹部膨隆，右上腹可扪及14㎝左右肿块，质地较硬，腹部皮肤上可见多个大小不等的神经末梢纤维瘤。临床诊断：右上腹部肿瘤。B超检查所见：右上腹肝区见一大小约18cm×17.5cm肿块，境界清晰，包膜完整，内部回声不均匀，中央区可见不规则液性暗区，范围约7.4cm×5.2cm，后方回声衰减，肿块不随呼吸而运动。肝脏右叶缩小，左叶被推挤至脐下及左上腹。肝左右叶见数个液性暗区，其中较大的约5.4cm×4.7cm，境界清晰，边缘光整，后壁回声增强。下腔静脉及肝静脉入口处被推挤移位，右肾下移，其下极低于髂棘以下，形态及回声正常，脾脏轻度肿大。B超诊断：后腹膜实质性不均质肿块（可能为神经纤维瘤或纤维肉瘤），肝多发性囊肿，脾肿大。超声定位后穿刺活检：抽取穿刺液约600ml，颜色为暗红色，取组织，注射药物。病理检查确诊为：腹膜后神经纤维瘤。诊断要点：大部分神经纤维瘤内部回声呈低－中回声，分布较均匀，且包膜回声可见［3］。本例皮肤上可见多个大小不等的神经末梢纤维瘤，腹部肿块首先考虑为神经末梢纤维瘤。但因肿块较大，内部回声分布不均匀，且有多处无回声区，故除神经纤维瘤外，纤维肉瘤、平滑肌肉瘤等也有可能。另还须与肝占位及其他肿瘤鉴别。
2 讨论
超声是以腹膜后间隙的超声解剖（脏器、大血管等）为定位依据，能较好显示肿块的边缘轮廓，了解肿瘤对周围组织有无浸润及转移，了解肿瘤与大血管的关系。利于临床制定治疗方案，能反映肿瘤的物理性质，在判断肿瘤系实质抑或囊性方面有独到之处。可为良恶性的鉴别提供参考。同时，可在超声导向下穿刺活检对肿瘤定性。还可对手术疗效进行复查和评估。超声声像图主要特点：(1)腹部可探及实质不均质肿块，边界清晰，有包膜，内部回声不均匀，中区可有液性暗区。后方回声衰减或增强。(2)肿瘤不随呼吸、体位变化及手推动而改变位置。因不受横膈活动的影响，加之肿瘤位于腹后壁与后腹膜之间，位置较为固定，因而呼吸、体位改变及手推动均不易使其产生明显移动。(3)腹膜后脏器受压、移位。腹膜后肿瘤可对周围脏器产生推挤，可产生肝肾分离征［4］，在肿块来源鉴别困难时，常可用呼吸活动来观察肿块与周围脏器关系。肝脏、肾脏可受呼吸影响有一定活动性。而腹膜后肿块不受呼吸影响。借助腹膜后间隙超声解剖的变化亦可进行鉴别诊断。肿瘤位于胰腺及脾静脉后方，胰腺被推挤向前或偏向一侧，则表明肿瘤来自于腹膜后。(4)下腔静脉及肝静脉受压移位。发生于大血管与脊柱之间的腹膜后肿瘤，常可将大血管向前推移，使其与脊柱间距增宽。常可见下腔静脉受压变窄。此病例肿块较大，还须与肝占位及后腹膜脂肪瘤、恶性神经源性肿瘤鉴别。随访：抽吸液化坏死区共4次，肿块体积较第一次明显缩小，其内液性暗区消失，见图1。每半年检查1次，肿块体积无明显变化，其他脏器无明显异常。
图1 治疗后的图像
【参考文献】
1 胡绍绪，张青萍.腹膜后间隙超声解剖与腹膜后肿块（附271例术后超声分析）.中国超声医学杂志，1988，4（增刊）：57.
2 邹贤华.腹部肿瘤超声诊断.重庆：重庆出版社，1989，151.
3 Frick MP.Sonography of abdominal posttransplant lymphoma.Clin Ultrasound，1984，12(7)：383 .
4 YoshimakaH.Ultrasonic detection of lymphnode，metastases in the region around the celiac axis in esophagealand gastric cancer.Clin Ultrasound，1985，13(3):153.
(编辑：石 岚)
作者单位： 215128 江苏苏州，苏州瑞兴医院超声室