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【摘要】 目的 探讨晚期妊娠合并子宫肌瘤的最佳临床处理方法。方法 对2000年12月～2004年12月本院治疗的56例晚期妊娠合并子宫肌瘤的临床资料进行回顾性分析。结果 56例晚期妊娠合并子宫肌瘤患者中，经阴自然分娩15例，剖宫产41例，剖宫产同时行肌瘤剔除术32例，剖宫产同时行子宫次全切除术1例，剖宫产同时行肌瘤剔除术，手术失血量和手术时间没有显著增加。结论 晚期妊娠合并子宫肌瘤经阴分娩成功率低，易致难产，应当放宽刮宫产指征，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术具有优越性及可行性。
【关键词】 晚期妊娠；子宫肌瘤；剖宫产；肌瘤剔除术
子宫肌瘤是女性生殖道最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。子宫肌瘤可以与妊娠同时存在且相互影响，子宫肌瘤合并妊娠的发病率占肌瘤患者的0.5％～1％，占妊娠0.3%～0.5％［1］。肌瘤合并妊娠的实际发病率远较上述数字为高，因为很多患者肌瘤小，又无症状，在妊娠及分娩过程中很容易被忽略，特别是经阴分娩时。由于肌瘤的大小及生长位置不同，对妊娠、分娩及产褥期可造成不同影响，处理是否恰当可直接关系到母儿健康。本文分析我院2000年12月～2004年12月期间在本院住院分娩的56例妊娠合并子宫肌瘤患者，以探讨晚期妊娠合并子宫肌瘤患者最佳分娩方式的选择。
1 临床资料
1.1 一般资料 2000年12月～2004年12月本科共接诊分娩孕妇9333例。其中晚期妊娠合并子宫肌瘤患者56例，占0.6％，56例中年龄23～39岁，平均30.1岁；初产妇36例，占64.3％，经产妇20例，占35.7％；孕龄在37～42周之间者45例，占80.4％；孕龄在28～36周者3例，占5.3％，孕龄大于42周者8例，占14.3％。
1.2 肌瘤发现时间 孕前发现16例，占28.6％，孕期发现35例，占62.5％，剖宫产时发现5例，占8.9％。
1.3 肌瘤类型大小及个数 肌壁间肌瘤40例，占70.1％，浆膜下肌瘤12例，占21.4％，黏膜下肌瘤2例，占3.5％，宫颈肌瘤2例，占3.05％。肌瘤直径＞5cm者29例，占51.8％，≤5cm者27例，占48.2％。单个肌瘤者38例，占48.2％，多发肌瘤18例，占32.1％。
1.4 并发症 本组有并发症者26例，占46.4％，其中合并胎盘异常5例，包括前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连等。合并胎膜早破者8例，合并胎位异常者6例，合并妊娠期高血压病6例，合并胎儿宫内窘迫1例。
1.5 分娩方式 本组56例中，剖宫产41例，其中因合并胎盘异常、胎位异常、胎儿宫内窘迫、妊娠期高血压病等并发症直接行剖宫手术者26例，经阴分娩试产失败（梗阻或产力性）又行剖宫产者15例。41例剖宫产术中同时行肌瘤剔除术32例，因宫颈肌瘤，以后无生育要求行子宫全切除术1例，单纯剖宫产8例，其中3例患者术前谈话时不同意同时行肌瘤剔除术，4例因合并产后出血、心衰、子痫等并发症不宜同时行肌瘤剔除术，1例因肌瘤靠近子宫血管，为避免引起大血管破裂而对肌瘤未处理。经阴分娩15例，其中自然分娩10例，上胎头吸引器阴道助产5例。
1.6 手术时间及手术失血量 8例单纯剖宫产的平均手术时间为30～40min，失血量为200～250ml，32例剖宫产同时行肌瘤剔除术的平均手术时间为35～45min，失血量为230～260ml，经t检验统计学处理手术时间及失血量两组比较差异均无显著性（P均>0.05）。
1.7 结果 本组41例剖宫产术，32例剖宫产同时行肌瘤剔除术，1例行子宫全切术，手术均成功，产后42天门诊复查子宫复旧、产褥病率与单纯剖宫产比较差异无显著性，只是在手术时间及术中出血量上稍有增加。
2 讨论
妊娠合并子宫肌瘤为高危妊娠，并发症发病率高，在妊娠期应当给予高危管理，在分娩期及产褥期应当严密监护。
2.1 子宫肌瘤对妊娠的影响 妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响，其影响程度可因肌瘤大小及生长部位不同而异。肌瘤直径>5cm的患者临床症状显著，较大的肌壁间肌瘤由于机械性阻碍或宫腔畸形易致流产，宫颈肌瘤及宫角肌瘤常影响精子或受精卵通过，引起不孕；黏膜下肌瘤占据宫腔，使宫腔变形，宫腔压力增大，易造成流产、早产、胎位异常、胎盘早剥、胎膜早破及胎儿宫内生长迟缓，也可影响子宫收缩，导致宫缩乏力和产后出血［2］。
2.2 晚期妊娠合并子宫肌瘤的处理方法 应根据孕龄、肌瘤类型、大小，临床症状、并发症、有无生育要求而定。但笔者认为妊娠合并子宫肌瘤经阴分娩成功率低，易致难产，应当放宽剖宫产指征。以下几个方面可能是导致剖宫产率居高不下的原因：（1）妊娠晚期子宫峡部、宫颈和阔韧带肌瘤嵌顿盆腔，阻塞产道致难产率增加；（2）分娩期子宫肌瘤影响子宫收缩，引起子宫收缩乏力，导致产程延长，甚至滞产，产后也可子宫收缩乏力而致产后出血；（3）肌壁间及黏膜下肌瘤改变宫腔形态，妨碍胎儿在宫腔内活动，使胎位异常率增加；（4）肌瘤突出于或占据宫腔，使宫腔压力增加，影响胎盘发育，易致前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破。
2.3 剖宫产同时行肌瘤剔除术具有很大的优越性及可行性 近年来，有关剖宫产术时是否同时行子宫肌瘤剔除术存在两种观点。一种观点认为：妊娠期子宫壁血供丰富，剖宫产时剔除肌瘤出血较多，易造成产后出血或增加感染，胎儿娩出后，子宫收缩变形，使肌瘤与周围界线不清，增加了手术难度；且产后肌瘤可缩小，故不主张在剖宫产同时行肌瘤剔除术［3］。如有必要切除肌瘤者，可待产后月经恢复后再行子宫肌瘤剔除术或子宫切除。另一种观点认为：妊娠时子宫肌瘤边界大多清晰，较易分离，如未处理，则影响子宫复旧，增加盆腔感染机会，且再次手术增加了病人的痛苦及经济负担，故主张剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术［4］。通过本组研究，笔者认为，随着手术技巧的提高及对剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术意义的认识的加深，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术是安全可行的，既不增加患者痛苦，消除了年轻妇女带瘤生活或因子宫肌瘤行子宫切除的心理负担和压力，还可避免分娩后子宫肌瘤影响子宫复旧，减少了产后出血，降低了产褥病率，同时又可以终止肌瘤继续发展及恶变，降低二次手术率及子宫切除术的发生率，保留了子宫，具有现实意义，值得临床推广应用。但对于靠近子宫动静脉、输尿管、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待，以免造成大血管破裂及输尿管损伤。对于年龄较大无生育要求、疑肌瘤恶变、胎盘植入及较大的子宫下段肌瘤、宫颈肌瘤及黏膜下肌瘤，可考虑子宫切除，对于妊娠合并子痫、心衰、血液病或DIC等患者，不宜同时行子宫肌瘤剔除术。
【参考文献】
1 郑怀美.妇产科学，第3版.北京：人民卫生出版社，1997，285.
2 LoisD，Zikopoulos K，paraskevaidisE.Surgical management of leiomyomata during pregnancy.Int J Gynecol Obstet，1994，44(1):71-72.
3 唐良萏，卞度宏.妊娠合并子宫肌瘤的处理，实用妇产科杂志，1999，15（2）：65.
4 乔福元.妊娠合并子宫肌瘤的处理.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（3）：179-180.
(编辑：邓 锋)
作者单位： 273200 山东泗水，泗水县人民医院急救中心