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【摘要】 目的 分析小切口胆囊切除术导致医源性胆道损伤的原因，提出相应预防措施。方法 总结本院近10年来小切口胆囊切除术导致医源性胆道损伤3例及外院转入8例资料，分析并归纳易造成胆道损伤的原因，如病理因素、解剖变异、片面强调小切口技术以及手术条件、麻醉及术者状况等因素。针对各种损伤因素提出应当采取的预防措施。结果 本组11例，因病理因素致胆道损伤1例，解剖变异致胆道损伤1例，片面强调小切口以及手术条件、麻醉效果及术者原因致胆道损伤9例。结论 充分认识胆囊三角的解剖变异和炎症粘连给手术带来的困难，重点强调术者高度的责任感，减少或避免医源性胆道损伤的发生。
【关键词】 小切口胆囊切除术； 医源性胆道损伤； 预防
继传统开腹胆囊切除术（CC）后，本院于上世纪90年代中期开展了小切口胆囊切除术(MC)，较小的手术创伤、无碍美观的手术切口、更快的手术后恢复是微创外科的特色［1］，这些特点符合患者普遍的心理需求，故在基层医院开展并普及（基层医院无腹腔镜等先进技术设备），但随之所带来的医源性胆道损伤病例也日渐增多。本文就本院1994年5月～2004年4月，10年间所发生及收治的11例MC医源性胆道损伤的原因进行分析，总结经验，吸取教训。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组小切口胆囊切除术发生及收治的医源性胆道损伤患者11例，男3例，女8例；年龄21～67岁。3例发生于本院，8例由外院转入。其中急诊手术7例，择期手术4例。
1.2 并发症 本组11例为慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉病例，本院3例均为胆囊结石颈嵌顿而行急诊小切口胆囊切除术；外院转入8例，有3例为胆囊结石择期小切口胆囊切除术，1例为胆囊息肉择期小切口胆囊切除术，1例为胆囊结石急诊小切口胆囊切除术，3例为慢性胆囊炎急性发作时行小切口胆囊切除术。并发症有医源性胆道损伤8例（其中有黄疸2例，黄疸伴胆汁性腹膜炎2例），出血性休克2例，心跳骤停1例。
2 治疗
术中发现胆管意外损伤3例，右肝管结扎1例行松解术；胆囊动脉结扎滑脱出血，伴肝总管横断1例，立即用大纱垫压迫止血，并迅速扩大手术创口，行传统式开腹胆囊切除术。在直视视野下止血，同时对横断肝总管行对端吻合，并放置一12#小儿T型管；1例因切除胆囊时过度牵拉突发心跳骤停，立即进行胸外心脏按压，气管插管和药物复苏，抢救成功。术后发现外院转入8例，右肝管部分缝扎伴撕裂，出现黄疸、胆汁性腹膜炎2例，经充分术前准备行松解、修补和支架T管外引流术；右肝管缝扎松解吻合1例；肝总管损伤修补T管引流1例；胆总管缝扎伴黄疸2例，对黄疸最基本的临床资料进行仔细综合分析，结合手术病史，选择合理且具有针对性的检查，尽早确诊［2］，对其中1例因胆总管损伤不严重行松解、修补和T管外引流术，1例因胆总管损伤创面较严重行胆总管空肠Roux-Y吻合术［3］；术后大出血休克2例，急诊剖腹探查发现胆囊动脉结扎线滑脱，行胆囊动脉缝扎后结扎。
3 讨论
3.1 胆道损伤的原因 胆道损伤绝大多数是医源性损伤所致。由于术者片面强调小切口，而忽视麻醉效果、手术设备条件、术者技术技巧及责任心和患者身体因素以及术中病理改变、解剖变异等。
3.1.1 麻醉因素 胆道疾病患者肥胖居多，胆囊位置较深且深藏于肋弓下，若麻醉效果差，难以暴露胆囊及胆囊三角，医源性胆道损伤成为必然趋势。本组11例中有3例因持续硬膜外麻醉效果差，强行牵拉剪切导致右肝管、肝总管损伤；有1例因持续硬膜外麻醉效果差，过度牵拉胆囊时突发心跳骤停。
3.1.2 手术设备及条件 小切口胆囊切除术的开展，微创技术的应用，已被广大患者所接受，故在基层医院开展并普及。但医院手术设备及条件不具备，用普通外科手术器械进行小切口胆囊切除术，随之所造成的医源性胆道损伤、出血、胆漏及胆汁性腹膜炎等病例增多。本组11例中有5例医源性胆道损伤、出血，与使用普通外科手术器械作小切口胆囊切除术有关。
3.1.3 术者技术技巧及责任心 大多数医源性胆道损伤发生在自负有经验者所施行的“简单”而“容易”的胆囊切除术，作为一名外科医生既要有熟练的技能技巧，又要有极端负责的态度和高度的责任心。手术的技能技巧和熟练程度是可以逐渐积累的，而高度的责任心是选择做医生时就必须具备的。本组11例中有2例医源性胆道损伤并大出血是由于外科医生责任心不强，以及操作不当、应急处理能力不足，再加上片面强调小切口及过于自信导致。
3.1.4 胆囊三角解剖变异和胆囊周围的病理改变 肝胆管系统中胆囊三角解剖变异极大，尤其副肝管、右肝管、胆囊动脉的走向和数目变异最突出。慢性胆囊炎胆囊结石反复发作，与胆囊周围组织紧密粘连，若再合并胃、十二指肠慢性炎症或溃疡，致使病理复杂化，手术难度加大，并发症剧增。
3.2 预防 小切口胆囊切除术导致医源性胆道损伤重在预防，要求术者具备有高度的责任心，熟练掌握小切口胆囊切除术的技能技巧。
3.2.1 手术者的责任心 作为手术医生应该明白，患者准备手术时已经完全信任医生，并把生命交付与医生，医生手术细微的失误牵系着患者的生命。所以外科医生不但要具有高超的医疗技术，而且要具备崇高的医德和高度的责任感。
3.2.2 麻醉 满意的麻醉是充分松弛腹肌，同时要求患者安全。选择麻醉方面尽可能采取气管内插管，静脉复合麻醉。手术时腹肌充分松弛，胆囊牵拉和切除时极少发生胆心反射，有利于手术顺利完成。
3.2.3 病史的重视和胆道状况的了解 外科医生对每个需行手术的患者，术前都必须根据患者病程、胖瘦、发作次数以及是否有合并症，同时结合本院手术设备以及术者的技能技巧，还有胆道检查状况等，作周密细致的全方位分析［4］，然后制定手术预案，并在手术中进一步决定手术的实施方案，这样才减少或避免医源性胆道损伤的发生。
3.2.4 微创小切口手术器械应用 作为基层医院无腹腔镜等先进技术设备，但应购置做小切口胆囊切除术的必备器械——“微创小切口手术器械”、“冷光源普外科深部手术器械”（金坛市红光医疗器械厂）。本院应用冷光源普外科深部手术器械行小切口胆囊切除术，解决了深部组织无影灯不能到达的问题，术野清晰，手术中钳夹、缝扎、剪切更准确，为手术节约了时间，同时避免了视野不清导致的误夹、误扎。
3.2.5 术中止血 小切口胆囊切除术的意外出血，作为术者首先要镇静，少量出血用胆囊止血钳将小纱布快移到出血点压迫止血，清理并充分暴露术野，在带有冷光源灯的吸引头持续吸引下，移动纱块，看清出血点，迅速准确钳夹住出血点；大量出血则将大纱垫加压止血，同时迅速扩大手术创口，把左手食指伸入小网膜孔，用拇指、食指将肝十二指肠韧带一并夹住控制出血，然后清理术野，慢慢松动手指，看清出血点止血。对于胆囊深深嵌入肝脏的病例，不必强求全部剥离胆囊，否则会导致难治性出血，手术保留部分胆囊壁于肝床，用高频电刀烧灼破坏胆囊黏膜分泌功能［5］，既可止血，又达到切除胆囊的满意效果。
【参考文献】
1 黄志强.胆道外科的现状与未来.中国实用外科杂志，1999，19（1）：18.
2 蔡成机.有关梗阻性黄疸诊断中的几个问题.腹部外科，1999，12（5）：195.
3 宋景暄，田景中.胆囊切除术中并发症的处理体会.肝胆外科杂志，2000，8（4）：300.
4 安崇贵，马祖华.腹腔镜胆囊切除术的胆道并发症.肝胆外科杂志，1999，7（4）：260.
5 时吉庆，晏银模，罗伟，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹17例分析.肝胆外科杂志，1998，6（2）：97.
(编辑：若 木)
作者单位：1 400065 重庆，重庆邮电学院医院
2 636150 四川宣汉，宣汉县中医院