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Ca2+作为细胞内一种重要离子，直接参与细胞兴奋-收缩耦联过程和以三磷酸肌醇（IP3）、二酰甘油（DG）为第二信使的信息传导过程。阻断Ca2+进入细胞内流可以抑制细胞收缩和多种激素、细胞因子等对细胞的作用［1］。正常细胞外Ca2+水平几乎是细胞内浓度的1万倍，所以钙离子拮抗剂（CCB）通过阻滞Ca2+进入细胞内， 防止Ca2+对细胞造成的不可逆损伤。 CCB 除了通过这个机制对肾脏的细胞产生保护作用外，还通过对肾血流动力学的影响如扩张入球小动脉和出球小动脉，降低肾小球内压（ PGC ），增加肾血流量和肾小球滤过率（ GFR ）等机制来保护肾脏。
1 高血压肾病
高血压病（ EH ）持续存在 5～10 年，病理检查可以发现肾脏小动脉病变，10～15 年后就会出现肾脏损害的临床表现［2］。肾实质损害是因为 EH 引起的肾缺血使肾小球处于球内高压、高灌注及高滤过的“三高”状态，这种代偿机制的血流动力学的变化即会促进肾小球硬化。虽然 ACEI 减少蛋白尿和延缓肾损害的作用优于其他降压药物，但钙离子拮抗剂（ CCB ）试验证明［3］：只要将血压降至达标水平就能保护肾脏。此外，二氢吡啶类 CCB 还能减轻肾脏肥大性改变；减少系膜组织对大分子物质的捕获；降低生长因子有丝分裂反应；抑制自由基形成；增加一氧化氮合成；拮抗血小板聚集作用；改善线粒体钙负荷及降低残存肾单位代谢等优点。与 ACEI 相比， CCB 不引起高血钾及 Scr 升高。因此在 EH 并发肾功能不全时应用 CCB 相当广泛。 CCB 通过对 EH 的控制，减轻肾缺血，缓解“三高”状态，延缓肾小球动脉硬化和肾实质损害的发生、发展。最新的临床试验 AASK （ African American study of kidney disease and Hypertension ）表明对于高血压患者钙拮抗剂具有保护肾功能及预防慢性肾脏疾病显著作用，可以单独使用，亦可与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂联用［4］。
2 急性肾衰
各类 CCB 通过抑制细胞增殖和（或）肥大，减少蛋白质的生成，对抗内皮源性缩血管物质（尤以内皮素为主），恢复正常的血管张力和结构，对抗Ang-Ⅱ引起的肾血管收缩和减少尿钠排泄的作用。同时它还能减轻一氧化氮（ NO ）合成酶抑制剂造成的 NO 减少的肾脏损害，并通过增加肾内缓激肽的生成、抑制肾上腺素、二磷酸腺苷（ ADP ）以及 5- 羟色胺引起的血小板聚集和血小板衍化生长因子（ PDGF ）的释放、抑制系膜细胞吞噬大分子物质和肾小管细胞高代谢、减轻钙负荷、清除自由基、降低血脂等环节来预防急性肾衰［1］。
3 慢性肾衰
长期应用 CCB 可降低血清肌酐水平，增加肌酐清除率，增加生存率。 CCB 通过降低体循环压力，减轻肾脏肥大、调节系膜中巨分子的聚集、防止线粒体Ca2+超载，减少残余肾的代谢活性、改善尿毒症性肾钙化、阻滞压力诱导的Ca2+内流，从而减轻、延缓慢性肾衰的发展。无论在糖尿病（ DM ）和非糖尿病中， CCB 都可常规使用，并可替代血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI，其有副作用时）。
4 肾移植
肾移植后高血压常是多因素所致，其降压治疗往往需多种药物联用，而 CCB 是最常用的药物，并被大多数肾移植中心作为首选降压药物，具有远期延长移植肾存活的作用， Shin 等［5］将 1990～1994年间，在常规免疫抑制剂治疗的同时加用硝苯吡啶的 111 例肾移植病例，与 1985～1990 年间仅用常规免疫治疗的 52 例病进行比较，移植后 5 年硝苯吡啶治疗组 Scr 明显低于对照组（ 1.5 ± 0.7 比 1.8 ± 0.7mg/dl ）， 5 年移植肾的存活率明显高于对照组（ 93.8% 比 88% ），可见硝苯吡啶减轻 CSA 相关的肾损害，对移植肾长期预后是有利的。其作用机制是：(1)降低体循环压力；(2)增加肾血流，提高氧和营养供应；(3)使 ATP 和 ADP 消耗减慢；(4)肾增殖减轻，尤其是肾小球基底膜增殖下降；(5)改善尿毒症性肾钙沉着；(6)减少生长因子的促有丝分裂；(7)抑制钙内流；(8)减少自由基形成；(9)减少免疫抑制剂引起的肾毒性；(10)减少肾移植后的急性肾小管坏死。
5 糖尿病肾病（ DN ）
对于合并 EH 的早期 DN 患者，理想的降压药物应能将血压降至正常范围，并能降低尿蛋白排泄，保护肾脏功能。 CCB 中的硝苯地平控释片作用时间长，平衡持久控制 24h 血压，因此它能持久扩张肾小球入球小动脉和出球小动脉，肾小球前阻力下降，微球系统内压的下降而使肾小球毛细血管内压恢复正常。另外，它还能减少降压后交感神经反射性兴奋带来的一系列副作用，抵消了降压后肾灌注下降，利尿激素减少而出现的水钠潴留现象。 CCB 对肾小球系膜有保护作用，对肾脏的钙化和线粒体的损伤有良好的抑制作用，在这个水平上对肾脏产生保护作用，降低蛋白尿［6］。所以 CCB 对于 DN 特别是合并 EH 患者具有减少蛋白尿、延缓 DN 发展和降压的综合作用。
6 肾性高血压
对于双侧肾动脉狭窄或孤立肾的动脉狭窄引起的高血压， ACEI 因能诱发急性肾功能不全，是绝对禁忌的，而 CCB 可增加 GFR ，是首选的降压药物［7］。
7 合并用药
有研究显示长效 CCB 与 ACEI 对改善肾脏损害有互补作用，因此这两种降压药物的联合治疗是一种合理的选择。特别是对 2 型 DM 病人，当血压降至同一水时，两药合用在降低尿蛋白和阻滞 GFR 下降方面比每一药物单独使用时都要显著。
【参考文献】
1 余凌，王海燕.钙通道阻滞剂与肾脏保护.中华内科杂志， 1999， 38 （3）： 205.
2 吕卓人, 薛小临, 张明娟. 钙拮抗剂的肾脏保护作用. 中国医刊,2001,36 （5）：2-4.2.
3 张金枝. 原发性高血压与肾损害. 临床心血管病杂志,2004,20 （7） :385.
4 Julian segura, JoseA, Garcia- Donaire ,et al. Calcirm channel blockers and renal protection: Insights from the latest clinical trials. J Am Soc Nephrol, 2005, 16:64-66.
5 Shin Gt, Chiegh Js, Riggio RR, et al. Effect of nifedipine on renal allograft function and survival beyond year. Clin Nephrol, 1997,47(1):33.
6 陶少平, 吴翔, 顾长斌, 等. 依那普利和硝苯地平控释片对早期糖尿病肾病合并高血压疗效比较. 临床内科杂志 ,2000,7 （4）:215-216.
7 Epstein M. The benefits of AcE inhibitors and calcium antagonists in slowing progressive renal failure: F ocus on fixed-dose cobination antihypentensive therapy. Ren Fan(Abtsract),1996,18:813- 832.
作者单位： 677000 云南临沧，临沧市人民医院肾脏内科
(编辑：汪 洋)