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【摘要】 深静脉置管广泛应用于临床，以解决长期化疗、营养支持治疗的病人需要。笔者通过多年学习实践，总结出管理维护深静脉置管的方法：(1)心理疏导；(2)预防导管脱落；(3)预防感染； (4)预防导管不通畅；(5)预防心脏相关风险；(6)防治过敏性皮炎。可有效减少并发症的发生。
【关键词】 深静脉置管；感染；导管堵塞；导管管理
深静脉置管广泛应用于临床，以解决长期化疗、营养支持治疗的病人需要。笔者通过多年学习实践，总结出预防深静脉置管并发症的有效的管理方法，收到满意效果，保证了导管的正常使用，临床应用管理体会介绍如下。
1 临床资料
本组需长期输液、化疗、营养支持的病人 445 例，其中男 285例，女 160例，年龄34～82 岁，平均51.8岁。置管部位：锁骨下静脉置管 376 例，颈内静脉置管 53 例，颈外静脉置管 16 例。外科手术149例，化疗296例。置管时间 5～118天，平均48天。
2 管理维护
2.1 心理疏导 深静脉置管为有创性治疗方法，病人对此了解较少，易产生神秘感和恐惧感，术前须注意做好解释工作，进行合理的指导和心理疏导，建立良好的护患关系，取得信任和配合，操作中对病人的不同反应及时采取相应措施解决，使其顺利进行治疗。
2.2 预防导管脱落 有效固定导管。静脉置管操作完成，用碘酒酒精消毒皮肤待干后，将剩余导管顺势弯成半弧形，不用缝合固定，连同蝶形翼直接用敷贴固定。即可有效缓冲病人体位改变时的拉力，又免去病人的疼痛和不适，方便更换敷贴时消毒皮肤，减少感染机会。
2.3 预防感染 本组病人由于疾病影响，免疫功能低下，抗病能力差，侵入性操作极易发生感染。所致感染多有报道，包括插入技术、置管时间、导管进入的次数、无菌操作情况及敷料管理，以及针头的直径、长度、输液速度、输液时间、药物的性质及量、个体差异等有关［1］。预防感染是深静脉置管的重要环节。在实际工作中应注意：(1)严格无菌操作，穿刺时笔者使用碘伏，涂擦皮肤反复 3 次，2min 后释放有效成分，静脉穿刺部位消毒范围直径>10cm，有效清除寄居在皮肤表面的菌群。(2)正确选用导管，准确测量所需导管的长度，定位准确，动作熟练与轻巧的进行静脉穿刺，避免组织损伤过大，减少局部感染机会。(3)选择弹性和透气性好、粘性大、透明的敷贴固定导管，易观察，有效减少感染，延长导管使用时间。(4)根据季节适当调整换药时间，夏季病人出汗多，敷贴下易滋生细菌，针孔易感染，密切注意病人体温，无异常可每周2次更换敷贴和肝素帽，用碘伏消毒杀菌，去除局部分泌物，有效减少细菌的繁殖，减少感染机会。如有局部感染症状而体温正常，则每日用碘伏消毒局部皮肤，更换敷贴，做针孔局部细菌培养，检出细菌，立即拔管，对症使用抗生素。冬季出汗少，敷贴粘贴严密，细菌不易进入，可每周1次更换敷贴和肝素帽，需注意穿刺针的固定，防止置管移位或滑脱。(5)在装卸接头时用碘伏严格消毒接头处。(6)嘱病人注意个人卫生，勿触摸导管接口处。(7)间期不输液时每周1次封管并更换敷料和肝素帽。病人带管洗澡前为其在导管外包上保鲜膜，用胶布贴好，防止进水。病人带管回家前做好健康教育，每周1次封管，更换肝素帽。(8)达到治疗目的后立即停止置管。拔导管时如遇阻力，可能是血管痉挛、血栓性静脉炎以及瓣膜炎症，不要强行拔管，采用热敷 15～20 min 缓解阻力或施加轻微的牵引力在导管上，持续4～6h后尝试拔管。
局部感染诊断标准［2］：皮肤有红、肿、热、痛，或针孔有浓性分泌物；无其他原因的全身发热症状，拔管后症状消失；拔出的导管尖细菌培养 > 500个菌落 / 平皿；或临床医生诊断为感染；符合一项即可诊断。感染是皮肤表面的细菌经穿刺点侵入引起，本组针孔感染 12 例，经细菌培养表皮葡萄球菌 5 例，真菌感染 3 例，4例未培养出细菌，分析可能因有刺激的药物直接进入静脉或输入高渗液体时，血浆渗透压升高，致使组织渗透压随之升高，血管内皮细胞脱落，进而使血小板聚集，并释放前列腺素E1和E2，静脉壁通透性增加，白细胞浸润并产生炎症改变而引起［3］。随着现代医学技术的发展，肿瘤病人化疗药物的使用，TPN 在重病人中的广泛应用，大手术后病人的营养支持等，都使高渗液及刺激性药物更多应用于病人，如氨基酸、50%葡萄糖、脂肪乳剂等。因此在护理工作中注意输入多种液体时，在病情允许的情况下，将高渗或刺激性液体输注顺序提前。
2.4 预防导管不通畅 导管被回血堵塞，血栓形成的原因多由于：(1)血管内膜损伤及导管周围血流速度减慢。导管插入静脉通常被机体视为异物，它将迅速被纤维蛋白包裹，血小板沉淀聚集，在导管表面形成血栓块；(2)而内皮损伤也会导致局部血小板聚集，激活凝血系统造成血小板消耗。(3)纤维蛋白和药物的沉淀，或血液、酯类的淤积可能造成管腔的狭窄或阻塞。(4)当先后使用两种不同 pH 值的药物而未充分冲洗导管时，导管内药物沉淀可能发生，或者药物与残留的肝素相互作用也可引起沉淀。(5)由于高营养物资是由糖、脂肪、氨基酸等组成，其分子颗粒大，易粘附在管内导致堵塞［4］。
血栓形成的常见信号是液体流速减慢、远端肢体浮肿、穿刺部位渗漏、局部疼痛及冲洗遇阻。为预防导管不畅通，管理中注意：(1)置管后不缝合导管，直接用敷贴固定，可有效防止病人体位改变时皮下导管与外导管之间形成的角度所造成的导管不通畅；(2)正确封管，防止血液倒流入导管内，凝固堵管；(3)药物沉淀引起的阻塞可使用对抗剂使管内pH值恢复到先前的水平，使沉淀物恢复到溶解状态；(4)常用的冲管标准是：抽血、输血、TPN后生理盐水20ml冲洗，化疗药物或抗生素使用后，生理盐水50～100ml以上冲洗，冲净管壁药物，防止直接使用肝素盐水与导管内药物发生化学反应产生微粒堵管，延长导管使用时间；(5)用带针的注射器抽取1％肝素盐水3～5ml进行封管，不可过量，以免造成渗血及出血。同时注意冲洗导管压力不可过大，防止导管损伤。
2.5 预防心脏相关风险 导管尖端放置右心房，或由于病人体位变化引起导管移位时，可能造成室上性心动过速，立即回抽导管，重新定位后症状可消失［4］。
2.6 过敏性皮炎 对局部消毒的碘伏过敏所致，局部出现过敏性红斑，发痒，改用0.5％洗必太症状可消失。
由于个体差异，疾病轻重不同，病人可有不同的反应，需要严密观察病人的各种生命体征，观察局部反应，做出正确分析、评估和处理，加强导管的管理，严格无菌操作，有效降低感染率和堵管率，延长留置管时间，顺利完成治疗过程。
【参考文献】
1 中华护理学会.临床高新技术知识与现代护理1400问.北京：中国科学技术出版社，2000，13-24.
2 张玉英.静脉注射强刺激性抗癌药物渗漏的对策.实用护理杂志，1994，10（12）：22.
3 吴勤，王鹏巨.静脉给药并发静脉炎的发病机理和防治进展.实用护理杂志，1994，10（2）：41.
4 侯晓静，朱丹.外周插入中心静脉置管临床应用风险及回避.中国实用护理杂志，2004，20（7）：60.
作者单位： 277102 山东枣庄，枣庄市市立医院
(编辑：余 强)