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【摘要】 目的 提高原发性胆囊癌早期诊断率。方法 回顾性总结本院1996～2003年23例胆囊癌病例。结果 术前诊断率90.5%。总手术切除率为54%。晚期胆囊癌手术切除率为14.6%。结论 早期诊断是提高治疗效果的关键。以下特征有助诊断：(1)50岁以上有反复发作胆囊炎、胆囊结石病史；(2)先天胆囊畸形；(3)胆囊壁局限增厚，囊壁不规则；(4)胆囊腔内有大于1cm的息肉样病变不规则；(5)胆囊萎缩；(6)胆囊腔内占位不随体位改变而移动；(7)区域淋巴结增大。
【关键词】 胆囊肿瘤；畸形；胆囊切除术；根治性切除
胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，由于其手术切除率低，5年生存率差，是外科治疗的难点。近年来随着现代影像学的发展，生物学研究以及手术方式和综合治疗的改进，其预后有一定改善。
1 临床资料
本组23例胆囊癌，男16例占69.6%，女7例占30.4%。年龄最大79岁，最小35岁，平均62.4岁，50岁以上占75.6%。主要临床表现：中上腹疼痛18例(78%)，黄疸16例(69.6%)，明显消瘦12例(50.4%)，右上腹部包块10例(43%)，发热(＞38℃)9例(39%)。B超检查23例，高度怀疑胆囊癌18例。CT检查20例，高度怀疑胆囊癌14例。ERCP检查5例，怀疑胆囊癌3例，胰胆管异常2例。在B超、CT和ERCP检查中合并胆囊结石19例。胆红素大于正常22例，谷草转氨酶不正常15例。综合上述检查诊断胆囊癌20例，诊断率86.8%。2例手术中快速冰冻诊断为胆囊癌1例术后病理报道为胆囊原位癌。病理分期及转移：国内尚无统一标准，国际采用Nevin分期标准。根据癌种侵犯胆囊深度及癌组织分化程度将胆囊癌分5期(S)3级(G)。在本文23例胆囊中，Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，Ⅲ期6例，Ⅳ期7例，Ⅴ期5例。
在已手术病例中肿瘤转移情况：直接侵犯肝脏14例，周围淋巴结转移12例，肝十二指肠韧带8例，肝远处转移6例，胆管腔内转移2例，腹腔转移5例，远处血行转移1例。治疗选择单纯胆囊切除15例，胆囊切除加肝床楔行切除加淋巴结清扫6例，短路手术及单纯胆肠吻合2例。
2 讨论［1～5］
2.1 早期诊断 胆囊癌早期无特殊症状，易和胆囊结石，慢性胆囊炎相混淆，术前诊断确诊率低，大多数病人在手术时已属晚期，预后差，在胆囊癌治疗中早期发现和早期诊断无疑是关键因素，下列因素可视为早期胆囊癌征兆：(1)胆囊壁局限性增厚，囊壁不规则；(2)胆囊腔内充满息肉样肿物不规则；(3)胆囊内的占位不随体位的改变而移动；(4)大于1cm的腺瘤样病变；(5)区域淋巴结增大。根据临床资料，如有下列情况应提高对胆囊癌的注意：(1)50岁以上有反复发作的胆囊炎、胆囊结石病史；(2)先天性胆道畸形；(3)明确致癌物接触史；(4)B超检查证实。对上述疑似病例笔者认为应行胆囊切除，术中行快速冰冻检查，可望早期发现胆囊癌。
2.2 手术方法 对胆囊癌病例，手术选择是：(1)单纯胆囊切除术，肿块仅限于黏膜层Ⅰ、Ⅱ期；(2)胆囊癌根治切除术，即胆囊切除、肝胆床楔形切除加肝十二指肠淋巴结清扫。适用于Ⅲ、Ⅳ期病例；(3)扩大胆囊癌根治切除。除上述切除范围外，进一步切除胃、胆管或肝叶(段)和腹主动脉旁淋巴结清扫，仅部分用于Va期病例。对晚期胆囊癌如达到下列指标应行扩大根治术：(1)无明显的腹水或少量腹水可控制；(2)肝功能经治疗后可达Ⅱ级左右；(3)无肝动脉和门静脉明显侵犯；(4)无左右肝多处或远处转移，尽可能切除原发肿瘤灶，减少荷瘤量是符合现代肿瘤学治疗观点。切缘是否干净是影响预后的最重要的因素。因此，主张尽可能行扩大根治，但也有学者认为胆囊癌预后主要取决于早期发现，扩大根治并不能达到R0切除，而增加手术并发症，也有采用介入治疗晚期胆囊癌在一定程度上可提高病人生活质量延长生存时间，总效果有待提高。
2.3 胆囊癌与胆囊结石 胆囊癌与胆囊结石二者关系一直是国内外学者关注的问题。胆囊结石可引起胆囊黏膜不同程度的病变，如单纯增生、不典型增生等。部分单纯性增生可发展为不典型增生，较多的不典型增生可发展为原位癌。大部分原位癌发展为浸润癌。胆囊结石可导致胆囊癌，而且胆囊一旦癌变其进展非常快。因此，有学者提出为防止胆囊癌对无症状胆囊结石行预防胆囊切除，这一观点有待进一步验证。
2.4 腹腔镜手术与胆囊癌 有学者认为对早期胆囊癌可不用行二次手术。也有学者行二次手术，腹腔镜术中快速冰冻检查诊断胆囊癌应转开腹手术，行标准胆囊癌切除术或至少将剑突下穿刺孔扩大切除。对病理检查已穿出浆肌层胆囊癌应行二次开腹手术。
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作者单位： 034000 山西忻州，忻州人民医院
(编辑：若 木)