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近年来，随着人民群众法律意识的不断增强，因医患双方信息的不对称，对医学知识及疾病与死亡的认识存在差异等因素，医疗活动中由于医患沟通不当引起的纠纷呈上升趋势。一些医患纠纷扰乱了医院的正常工作秩序，甚至威胁到医护人员的人身安全，成为困扰医院管理者的重大问题。本文通过对本院近3年来在医疗活动中发生的38起医患纠纷的原因进行分析，以探讨防范与构建和谐就医环境的对策，现报告如下。
1 基本资料
资料来源于本院2003年1月～2005年12月，3年间发生的医疗投诉（含门诊投诉）记录，共38起。将投诉原因从医患沟通、医疗事故、医疗缺陷、医疗费用及医德医风等方面进行分类，结果见表1。 表1 近3年本院医疗投诉成因及构成比 通过对38例医疗投诉的分析，其主要形成原因为医患沟通不当所致。
2 医患沟通不当的主要原因与分析
2.1 对医患沟通的重要性认识不足 一些临床医护人员对医患沟通的重要性无认识或认识不足，忙于具体的诊疗操作或医疗文案的书写，不愿花费时间和患者及家属进行沟通或对患者进行解释，以至于患者对自己的病情、预后、目前采取的诊疗措施等不甚了解，难以在心理上与医护人员建立良好的信任关系。因此，一旦发生医疗意外及并发症，即使是医疗过程中不可避免的现象，患方也无法接受从而导致医疗纠纷。
2.2 沟通意识缺乏 医护人员虽有一定的沟通意识，但沟通不及时，存在明显的滞后现象，往往在医疗风险已经出现时才与患方沟通，造成患方不理解或拒绝接受现实，从而引发医疗纠纷。如一发热待诊患者入院后，医师按诊疗常规做了必要的检查，并按病情进行了规范治疗，但未及时向患者说明发热这一症状的复杂性及病因确定的难度，使患者误为是一般的呼吸道感染，认为几天之内便会明显好转，因而在第7天仍有高热时，患方便认定是医生诊疗技术太差，连一般的发热都不能治愈，此时再与患者做详细的解释，也使之不能理解，从而引发纠纷。再如，一位食管癌手术患者，因手术时间长，术中失血较多，术后需输血治疗，但由于输血前未向患者说明输血潜在的风险，以致在输血过程中发生输血反应时，医生再向患者解释，患方也拒绝接受而发生纠纷。
2.3 沟通技巧运用不当
2.3.1 语言简单粗暴，内容表述不清 部分医护人员尚未完全转变服务观念，受传统的患者“求医”模式的影响，在与患者沟通时态度生硬，语言简单甚至粗暴，使患者心理上产生反感，影响沟通效果；个别医护人员由于语言表达能力及技巧欠佳，在与患者沟通时，概念模棱两可，内容不清，使之对医护人员的技术水平产生怀疑，为医疗纠纷的发生留下隐患。如一位恶性肿瘤患者家属第一次找医生咨询情况时，医生对患者家属说：“今天没空，明天再来”。当患者家属表明他们是专程请假到医院咨询，明天还有事，能不能请医生抽点时间给他们做些解释时，医生不耐烦地说：“就你们有事，我们医生就没事?”使患者家属在心理上产生反感情绪。而第2次向患者家属交待病情时则简单地说：“××患的是恶性肿瘤，不排除已经转移，只能是死马当做活马医”，而不做更多详细的解释。正是这位患者术后死于多脏器衰竭时，患方家属对本来是正常的医疗程序提出疑义，导致长达数月之久的医疗纠纷。个别医生向患者解释某种检查及治疗的必要性时，不用实事求是的态度向患者说明检查及治疗可能给患者带来的利弊，而是含糊不清地说：“我也不能保证这样就能查出你的病或是治疗有效，试试看吧”。使患者误以为医生对患者的病情不了解或对患者的诊疗不负责，从而在检查出阴性结果或疗效不佳时引发纠纷。
2.3.2 夸大疗效及对不良预后估计不足 医疗卫生行业是高风险行业，它具有技术水平要求高，面临医疗情况复杂多变，不确定因素多，风险后果严重等特点。目前医疗技术水平的发展与患者对医疗结果的期望值之间还存在很大差距，同时社会对医疗行为的特殊性缺乏应有的认同。在这种情况下，医生向患者交待疗效及预后时更应客观，切忌为了取得患者的信任而夸大疗效，导致患者对医疗行为的期望值过高，一旦结果与期望不符时引发纠纷。如一位胆管癌伴肝脏转移患者因深度黄疸需做姑息性胆道引流手术，医生在向患者做术前谈话时，未能全面地分析手术可能导致的近期及远期并发症，以及疾病的最终发展结果，只是片面地强调减黄手术给患者带来的益处，并说术后能延长存活时间，使患者家属对手术抱有很高的期望。而此患者术后1周就出现癌性腹水，切口裂开，并发感染，继发多脏器衰竭，尽管患者的预后与医疗行为并无因果关系，但患者家属坚持认为这一结果是由医方造成的，从而引发医疗纠纷。
2.3.3 抬高自己，贬低别人 由于各个医疗单位的条件不同以及疾病发展各个阶段的特殊性，不同的医疗单位及医护人员对同一患者疾病的认识及处置方案存在差异，这就要求医护人员在涉及一个患者的前期诊疗时，抱审慎、客观的态度。部分医护人员由于个人修养及职业道德上存在问题，在与患方谈话中为显示自己的能力，随意评价他人的诊疗行为，抬高自己，贬低他人，使患者对前期治疗的医疗单位及医护人员个人产生不满，从而引发纠纷。如一位发热患者确诊病因后治疗6天仍发热，患者家属要求转科治疗，转科当天患者体温即降至正常，负责医师没有客观地评价前期治疗的效果，而是对患者家属说：“如果早一点转科，就不至于那么长时间的发烧了”。导致患者对我院的诊疗行为不满而要求医院退赔前期的治疗费用。还有的上级医师在查房时，当着患者及家属的面批评下级医生的诊疗方案，认为已经实施的治疗方案存在这样、那样的不足，导致患方对下级医生产生不满，成为产生医疗纠纷的诱因。
2.3.4 解释内容前后不一 医疗行为是集体实施的过程，它需要多方协作，患者最终接受的是这种协作的结果。这就需要医护人员在向患者做解释说明时，保持内容的相对一致，以保证医疗行为的权威性。而有的医护人员，不了解这种协作的重要性，在未全面掌握患者病情的情况下，仅凭了解的片面依据，不经集体讨论，擅自向患者做出诊断及治疗建议，就可能出现多名医师诊查，说法前后不一的情况，使患者对诊疗的正确性产生怀疑。这一现象容易产生在会诊及转诊的过程中，如一位先天性心脏病患儿，曾先后3次请会诊，3位会诊医师对患儿家长的说法都不一致，而会诊医师与儿科医师的说法也不一致，从而使患儿家长对诊断的正确性产生疑义，在患儿因病情危重死亡后引发纠纷。
3 措施及对策
本院从2005年初开始，针对医患投诉中存在的主要问题采取了一系列举措，特别在与患者沟通环节上狠下功夫，目前已初见成效。
3.1 建立医疗安全管理体系，对医患沟通进行规范管理 本院从2002年开始，为保证医疗安全措施的落实，建立了自上而下的医疗安全管理体系，院级设立了由业务院长负责的医院医疗安全管理委员会，制定相关制度；科级以医务科牵头落实各项安全措施；2005年初又成立了平行于医务科的监督科，对所发生的医疗纠纷配合医务科进行协助处理；临床医技科室成立医疗安全管理小组，定期对医疗安全方面存在的问题进行分析、讨论，尤其对医患沟通不当的情况进行分析，提出整改措施。邀请有关专家举办医患沟通培训班，讲解沟通技巧；并出台规定医护人员每天深入病房与住院患者接触次数不得少于2次，每次不得少于15min。疑难危重患者，重大手术患者必须提交医务科经由会诊或集体病案讨论后，再向患者交待诊断及治疗方案。治疗过程中责成专人不定期向患者及家属解释病情及诊疗方法，经常与患者及家属保持联系和沟通，争取让患者及家属对医疗服务质量的期望值有一个正确的认识。医院质控科每月1次对科室医疗安全小组工作情况进行检查，检查结果与绩效工资挂勾，奖优罚劣，从而使医患沟通制度化、规范化。
3.2 转变医疗服务模式，加强医护人员对医患沟通重要性的认识［1～3］ 随着医疗卫生改革的进一步深化及医疗市场竞争的日趋激烈，建立以患者为中心的医疗模式，已成为我国医疗单位的共识。这一模式的建立需要医护人员具有良好的职业道德，故加强医护人员的职业道德教育是现代医院管理的当务之急，必须使医护人员树立全心全意为患者服务的理念，想患者所想，急患者所急，让患者体会到医护人员的真诚关怀，努力让患者理解和信任我们职业行为，从而促进医患关系的融洽和协调，建立良好和谐的医患沟通基础。
3.3 尊重患者的权利，完善各种知情同意书，使医患沟通具体化［4～7］ 随着医疗服务理念的进一步发展，患者不再是被动的医疗行为的接受者，而成为医疗活动的共同参与者。因此必须尊重患者的各种权利，让患者明白诊断、预后、检查、治疗、用药等；尊重患者的选择权，详细提供各种不同的诊疗方案的优劣点及所需费用，允许患者做适当的选择。为此，我们制作了各种知情同意书，严格执行谈话签字制度。如病情知情同意书：要求在入院3天内向患者交待初步诊疗结果、准备采取的诊疗措施，病情变化时及时交待可能发生的危险；特殊检查、特殊用药同意书、特殊治疗同意书，对诊疗过程中花费较大或可能发生危险的诊疗措施，事先对患者家属说明情况，以征得患者及家属的同意与理解。如CT、MRI检查同意书，输血同意书，化疗、放疗同意书，乙类、丙类药品使用同意书，麻醉、术前谈话记录，病情、病危通知书等。患方放弃治疗自动出院或拒绝抢救均在详细写明后果的前提下要求患方签字。这些知情同意书及谈话签字制度，是医患沟通的一种文件形式，一方面能使患方行使自己的知情权、选择权，另一方面也使医护人员的医疗行为得到有效保护。
3.4 加强病历质量管理 病历是医疗行为的客观记录，是具有法律效力的重要文件。在诊疗过程中，医患沟通的情况要及时详细的记录在病历中，并有患方签字为证，可使医方在医疗纠纷发生时避免一些不必要的麻烦。本院近年来加强对病历质量的管理，医务科护理部专门成立由退休老专家组成的督导组，对出院患者病历进行审查，严格按病历书写规范评比，每周抽选临床科主任进行讲评，每月以简报形式通报病历书写情况，结果和绩效工资挂勾，从而在制度上规范病历的书写。
4 讨论
医患沟通是医疗安全的需要，也是创建和谐社会的需要。今年以来，本院由于加强了医患沟通的管理，同时投入资金给全员参加医疗纠纷责任保险，使医疗纠纷的发生及赔偿金额较去年明显有所下降，充分体现了医患沟通的重要性。然而沟通是一门艺术，如何掌握沟通技巧，建立良好的医患关系，特别是在全社会营造和谐氛围的今天，仍是医院管理者值得继续探讨的课题。
【参考文献】
1 宋华，黄涛．对医患关系现状的多维思考．中华医院管理杂志，2003，19：517-519.
2 何志成，郑南南．满意医疗服务的基本原则．中华医院管理杂志，2003，19：709-712.
3 常子奎，管健．社会学视角下的医患关系.中华医院管理杂志，2002，18：519-520.
4 黄丽英．从医患关系的现状看医务社工在医患沟通中的作用．医学与社会，2004，17（1）：29.
5 舒明蓉，王星月.加强医患沟通防范医疗纠纷．现代预防医学，2005，32（8）：994-1000.
6 朱宗明，刘承志．医患沟通必要性的伦理学思考．中国医学伦理学，2004，2：44-45.
7 刘书文．浅谈医患沟通的必要性和内容．中国卫生事业管理，2005，10：638-639.
作者单位： 1 032200 山西汾阳，汾阳医院
2 032200 山西汾阳，山西医科大学汾阳学院
(编辑：若 木)