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目前，抗生素是临床治疗各种感染不可缺少的手段，但是随着抗生素的升级换代及各种耐药菌株的不断出现，临床医生滥用抗生素的现象十分严重。本文对本院住院病历中抗生素的应用做一个回顾性分析，为临床合理使用抗生素作一个参考。
1 病历资料
随机从本院住院病人2005年1月～8月抽查病历1000份，根据要求统计病种、年龄、性别、抗生素种类、给药途径等进行统计。在抽查的病历中，抗生素不合理使用259份，达27.9%，其中存在不少不合理现象，现具体分析见表1。 表1 抗生素不合理使用分类统计表
2 分析
从表1可看出，本院抗生素的使用存在不少问题，现具体分析如下：
2.1 无指征用药 围手术期抗菌药物的预防性应用应在手术野受到污染前或在污染后的短期内应用，也就是说应在细菌侵入组织时，组织中已有较高浓度的抗生素；而不是在手术结束或病人后才开始给药。现多主张在做手术切口前30min经静脉给一次足量的抗生素，手术时间超过3～4h则可追加一个剂量。本院无菌手术后至出院长时间2种抗生素联用，而病人体温正常，切口愈合良好，无感染现象，不应长时间使用2种以上抗生素。
2.2 选药不合理
2.2.1 如临床药敏显示为大肠埃希菌，对先锋霉素Ⅴ，头孢曲松，先锋霉素4敏感，但是临床采用头孢哌酮2.0g,克林霉素0.6g，q12h静脉滴注5天，疗效不佳后改用头孢曲松2.0g，丁氨卡那0.4g。每日1次好转。分析：大肠埃希菌属革兰阴性菌，对部分头孢类第一代、第二代、第三代及氨基糖苷类有较高的耐药性，因此头五天治疗不佳，应该严格按药敏选药。并且500份病例中，做药敏实验的仅为3.79%，医生凭经验使用广谱抗生素，造成细菌耐药性增加。
2.2.2 儿童和老人及孕妇属于特殊人群，应用抗生素应格外小心。喹诺酮类属于合成类抗感染药，抗菌谱广。但文献报道影响动物的软骨发育，所以儿童及孕妇不宜使用。氨基糖苷类虽然与β-内酰胺类联用有协同作用，但因其对第8对颅神经和肾功能的可能损伤，因此在20世纪70年代初“呼吸道感染用药指南”(中华医学会儿科组)不推荐小于6岁儿童作用。头孢拉定在人体内几乎不被代谢，90%以上都是以原型从肾脏排泄，对儿童及肝肾功能不全者，静滴易导致血尿的可能性［1］。
2.3 不合理的药物联用 抗生素分为四类：第一类为繁殖期杀菌剂，如β-内酰胺类：第二类为静止杀菌剂如氨基糖苷，多粘菌素类；第三类为速效抑菌药，如四环素类、氯霉素类与大环内酯类抗生素等；第四类为慢性抑菌药如磺胺药等。第一类与第二类联用可产生增强作用，第一类与第三类联用则出现疗效拮抗效果。第二类和第三类合用可获得增强或相加作用。第四类与第二类合用可能出现无关作用。病历中出现将青霉素或头孢类药物与大环内酯类药物或克林霉素联用，一类为繁殖期杀菌，一个为抑菌剂，两者合用降低前者药效，应避免［３］，还有联用阿莫西林/克拉维酸与头孢派酮联用，两者抗菌谱类似，竞争同一受体，产生拮抗作用，降低药效，增加毒性。
2.4 剂量、用法不合理 氨基糖苷类与万古霉素类抗生素的耳毒性与耳毒性现已得到了公认，应在血药浓度监测下应用。许多学者建议，首次负荷量是根据患者体重、年龄、肾功能(监测血肌酐)计算而得。应根据肾衰程度来延长用药间隔、减少用药量，进一步的药量可参考血药浓度来调整［2］。
2.5 配伍液体不合理 青霉素类及某些头孢菌素在pH＜4时分解较快，效价降低而不宜与葡萄糖(pH3.2～5.5)配伍，而且为尽快达到有效血药浓度，宜与100ml的生理盐水配伍，而病历中常见与5%的葡萄糖溶液配伍。氟罗沙星注射液(氟罗沙星葡萄糖注射液)说明书中明确指出禁用生理盐水或葡萄糖盐水等任何含氯离子溶液做稀释液，否则有沉淀危险，应用葡萄糖注射液作为稀释液，即0.2～0.4g加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴。而病历中出现与生理盐水配伍，易发生沉淀而导致意外发生。克林霉素的浓度不宜超过6mg/ml，并且输注时间不低于半小时，否则易引起不良反应。但临床病历发现有将1200mg克林霉素与100ml液体配伍，易引起低血压发生。万古霉素不良反应与输注时间和速度有关，输注时间不能低于1h，临床上有将其与100ml生理盐水配伍， 由于滴速太快而发生红人综合征现象。
2.6 给药次数不合理 青霉素及头孢类抗生素(除头孢曲松外)为时间依赖型抗生素，半衰期较短，其杀菌效果取决于血药浓度超过MIC的时间，使用原则应定量多次，即3～4个半衰期，日用药总量为3～4次给完，而临床优为儿科，为了方便用每日1次。氨基糖苷类药物为浓度依赖型抗生素，且有良好的抗菌后效应(PAE)，其抗菌效果依赖于给药剂量，而不是频繁给药，多采取每日1次的给药方案［３］，而临床常见每日2次给药方案。
3 思考与对策
3.1 建立合理应用抗生素的具体标准 针对常见疾病，医院的特点，耐药菌株的监测等由临床各科主任，医生提出本科合理应用抗生素的具体措施，临床药师与检验师参与，加强与临床医生之间的互动与交流，临床用药督导小组规范用药行为。
3.2 加强学习 定期举办有关抗生素的探讨及研究，通报本院的细菌监测情况，减少耐药菌株和院内感染的发生，充分发挥医院药事管理会和感染管理科的职能作用，加强对抗生素的管理，以减少或避免不合理用药的发生。
3.3 推广细菌培养和药敏试验，对需要个体化给药的进行血药浓度监测。尽量做到有针对性用药，合理设计用药方案。
【参考文献】
1 罗柳荣.儿科门诊注射剂使用调查分析.实用药物与临床，2005，8(6)：55.
2 顾觉奋.抗菌药物的合理应用.上海：上海科学技术出版社，2004，77-92；95-99.
3 周颖，鲁云兰.抗生素后效应的研究与临床合理用药.中国医院用药评价与分析，2005，5(5)：311.
作者单位：210011 江苏南京，南京医科大学第二附属医院
(编辑：邓 锋)