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目前，保留肛门括约肌手术(简称SST)在低位直肠癌中的应用，已引起国内外学者的广泛重视。据MD Dermott报告，20世纪50年代SST手术仅占直肠癌根治术的26%，而到80年代迅速上升至93%［1］。大量资料和临床实践证明，在肿瘤控制、成活率和术后复发率方面，SST和Miles腹壁造瘘术是基本相同的。但是Parks术式存在技术难度高、需做分流性结肠造瘘和双吻合器法价格高、吻合口瘘发生率较高的缺点［2］。笔者自制的支撑吻合管克服了以上缺点，具有方法简单易行，损伤小，出血少，不需缝合，手术时间短，吻合口瘘发生率仅为3%的优点，为低位直肠癌保肛性根治术提供了一种有前景的新方法。现将80例手术应用情况报告如下。
1 支撑吻合管的制作和性能功用
1.1 支撑吻合管主要有三大部件构成，内管为可塑性随意弯曲螺纹管，中层为柔软海绵套管，外层为特制乳头状薄膜套囊(见图1)。
图1 支撑吻合管模型图
1.2 本管软而韧，可随意弯曲并有形成肛直角作用，可代替传统的Parks手术手工缝合吻合法与单或双吻合器吻合法(EEA)，有简化操作，缩短手术时间，损伤小，出血少，吻合口不留缝线的优点。经80例临床实践观察，本管具有支撑、扩张、压迫止血、吻合、成形、减压等作用。
2 手术方法和要点
2.1 手术方法 全麻或连续硬膜外麻醉，取截石位，手术分上下两组进行，上组按Miles原则，做左侧旁正中切口进腹探查，确定无远处转移或盆底器官浸润，远端直肠游离至距肿瘤2～3cm(相当于齿状线处或肛管直肠环处)，用直角钳夹住，切除病变肠段后，碘伏消毒两残端，将支撑吻合管置入近端结肠腔内3～4cm，即用10号丝线分别结扎于支撑吻合管二道沟槽内，两沟槽相距1～2cm。下组配合上组操作，持续扩张肛门，用肛管拉钩把肛管内外口充分扩开显露，经肛门于肛管直肠环或齿状线部位用肠线全荷包缝合，暂不结扎，将支撑吻合管连同捆扎之结肠近端经肛门拉出，使其捆扎结肠第二道沟槽B处对齐荷包缝线，收紧荷包肠线使吻合口紧密相贴，取10号导尿管插入支撑管腔内6～8cm并固定于外口处，以便术后冲洗。
2.2 手术要点 由于本术式是套扎式肠端端吻合术，术中必须特别注意：(1)两吻合端必须严密对合，捆扎要完善，保证两端血运正常；(2)近端结肠保持无张力，避免捆扎结肠吻合口回缩而发生吻合口漏；(3)盆腔止血要完善，特别是女性阴道后壁要缝扎止血，男性膀胱后壁、精囊、前列腺包膜也要缝扎止血，以防盆腔术后渗血。
3 临床资料
3.1 一般资料 本组80例，男52例，女28例，年龄最大88岁，最小20岁，平均57岁。按Dukes分期，A期1例，B期51例，C期26例，D期2例，2例D期病人均有肝左外叶单个转移结节。
3.2 术式 (1)距肛缘6～8cm肿瘤，浸润浅肌层，周径1/4，无淋巴结转移与远处转移者，选用结肠和肛管直肠环处的环扎式吻合术，即是真正经肛门环扎式结肠-肛管吻合术，此术式54例；(2)肿瘤距齿线4cm以下者，侵入直肠深肌层，周径浸润超出1/4以上，有直肠系膜，乙状结肠系膜，闭孔淋巴结转移病人，在彻底清扫基础上，选用结肠和解剖性肛管内口(即齿线)的吻合，即经肛门环扎式保肛性结肠齿线吻合术，吻合口位置在齿状线处，即现行的Parks手术，共26例。
3.3 并发症 术后发生吻合口瘘3例，吻合口出血1例，排尿困难12例，未出现骶前感染及阴道直肠瘘。以上并发症均经一般性处理后治愈，仅1例严重吻合口漏行永久性横结肠造瘘。
3.4 排便功能的评价 一是病人主观反应与感觉，病人的便意，控便能力，裤子是否粘粪便及排便次数。二是以客观简单易行的肛门指检确定吻合口大小，是否狭窄或过分松弛，肛门内外括约肌、耻骨直肠肌的收缩力、张力。本组最早术后出现便意的为12天。一般术后3～8个月可达正常人水平，排便功能优良率达95%。而结肠肛管吻合术后排便功能优良率比Parks手术优良率要高。
4 讨论
4.1 应用本支撑吻合管作为支架行结肛、结齿捆扎吻合术安全可靠，简单易行。本支撑吻合管软而坚韧可塑性强，可随意弯曲形成肛直角，具有支撑、吻合、成形扩张、减压引流、压迫骶尾部前面渗血等作用。
4.2 本术式是属保肛性直肠癌根治术，不仅达到Miles根治目的，而且保留了正常肛管与括约肌，术后3～8个月可恢复到正常人排便，排便功能优良率达95%。手术操作简单、损伤小出血少、手术时间短，吻合口无缝线、并发症少且避免了Parks结齿吻合术需作分流性横结肠造瘘之苦。SST手术的生存率、局部复发率几乎和Miles手术相同。
4.3 在手术是在根治原则下，肠系膜下血管尽可能高位结扎，切除3/4以上乙状结肠系膜，近端结肠切除15cm，直肠系膜、髂内血管旁淋巴结、闭孔淋巴结及直肠肿瘤连同周围组织一并切除，而必须完全彻底游离，以保证肿瘤远端切除最好超出3cm，且保留肛管。
4.4 本术式选择标准 (1)直肠肿瘤位置应在肛缘上4～8cm；(2)直肠癌肿周径浸润应少于1/2周；(3)手术活检要进一步确定肿瘤的生物学特性与分化程度，高中分化腺癌可选用，而低分化、未分化腺癌，黏液腺癌，印戒细胞癌等不宜选用本手术；(4)探查未发现肝转移及肠系膜根部淋巴结转移，未向肠外周围脂肪组织中浸润，盆腔未呈浸润固定。
【参考文献】
1 Mc Dermott F.Long term results of restoration resection and total excision ofr careinoma of the middle third of the rectum.Surg Gynecol Obstet,2002,154:833.
2 Park AG,et al.Resection and surred colo-anal anastamosis for rectal carcinoma.Br J Surg,2002,69:301-304.
作者单位： 266021 山东青岛，青岛市骨伤医院外科
(编辑：余 强)