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粘连性肠梗阻是腹部外科常见疾病，传统的开腹手术虽能消除原粘连，但是创伤大，而且再粘连发生率较高［1］。我院利用腹腔镜技术为18例粘连性肠梗阻的病人施行了肠粘连松解术。现报告如下。
1 资料与方法
本组18例病人中，男13例，女5例；年龄19～69岁，平均43.5岁。均有手术史，既往手术种类：阑尾切除术11例，胆囊切除术3例，外伤性小肠破裂修补术1例，宫外孕手术1例，卵巢囊肿切除术1例，结肠癌手术1例。手术病史最短16天，最长21年。粘连类型：网膜与原切口形成束带粘连8例，肠管与原切口粘连形成角5例，肠管间粘连扭转成角4例，肠管腹壁网膜间广泛粘连1例。
手术方法：气管插管全麻15例，硬膜外麻醉3例，根据原切口部位，距原切口6～9cm进入气腹针或直视法开放式置入套管，再充入CO2气制造气腹。操作孔及辅助操作孔视腹腔内情况而改变，一般2～4个。束带粘连致小肠梗阻者，镜下切除束带；小肠与腹壁粘连成角及小肠、网膜与腹壁粘连者，用电凝分离剪、分离钳或超声刀分离与腹壁的粘连；肠与肠间的粘连，疏松地用分离剪及分离钳分离，或用超声刀切断其粘连。如损伤肠管的浆肌层，则用3个带针可吸收线间断缝合修补；如遇到恶性肿瘤或肠管腹壁网膜间广泛粘连者，镜下操作困难，则中转开腹。术毕，生理盐水冲洗腹腔，注入几丁糖、透明质酸钠或生物蛋白胶于粘连部位，结束手术。
2 结果
全部病例均经腹腔镜探查，18例行粘连松解术，手术时间45～160min，平均75min。全部病例术后当天或第1天下床活动，术后第1天胃肠功能恢复并开始进食，平均住院6.5天，无手术并发症发生。2例病人术后第6天和第10天出现腹痛、腹胀，经保守治愈。随访至今，均未见肠梗阻复发症状。
3 讨论
笔者认为，利用腹腔镜粘连松解术治疗粘连性梗阻适宜了以下情况：(1)有1～2次手术史的单纯性梗阻，腹胀较轻者；(2)伴有局限性包块，固定在腹部某一部位者；(3)经保守治疗虽有排气排便，但梗阻症状反复发作者；(4)腹部手术后慢性腹痛、腹胀反复发作者。笔者认为对严重腹胀、术中探查肠管腹壁网膜间广泛粘连应列为禁忌；另外，笔者于术前常规行钡剂灌肠或结肠镜检查，如发现有结肠占位病变，也列为手术禁忌。
在利用用腹腔镜行肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻时应注意以下几个问题：(1)第一个穿刺孔的选择非常重要，是手术成功的基础。原则上应距原切口6cm以上，并尽可能选在脐部周围，如果用气腹针制造气腹困难，可采用直视法开放式置入套管针，也可以用气腹针在左腋前线第9肋间穿刺，这个位置很少有粘连。其余各孔位置应根据腹腔内情况及术中需要来决定和调整；(2)先分离脏器与腹壁的粘连，为下一步手术造就一个广阔的空间。根据粘连多在腹壁疤痕原病灶处的特点，重点观察和处理疤痕的粘连，但一定要注意全面探查，以免遗漏病变；(3)分离肠管腹壁粘连时，应遵循“宁伤腹壁，勿伤肠管”的原则，尽可能保留肠管壁的完整性。若遇到多处致密粘连而为梗阻所在，应中转开腹，以免导致肠穿孔的发生。若发现的恶性肿瘤，亦应中转开腹；(4)腹壁创面可以电凝、压迫止血，肠管创面止血应以压迫、缝合止血为主，忌用电凝。近两年笔者采用超声刀进行分离，效果良好。
预防再粘连的儿点措施：(1)分离时操作轻柔，尽量勿伤肠管；(2)术后彻底止血，取尽血凝块；(3)彻底冲洗腹腔，以稀释腹腔创面上炎症介质和纤维蛋白原；(4)术后留置防粘连药物于创面上。特别是生物蛋白胶可以封闭膜性创面、促进膜的修复，预防膜性组织粘连［2］。
由于腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻是近几年开展的新术式，因缺乏大样本前瞻性对比研究，其远期疗效尚待进一步观察。
【参考文献】
1 何三光．中国外科专家经验文集．沈阳：沈阳出版社，1993，467.
2 孙志为.肝胆胰脾外科手术中医用生物蛋白胶的应用体会．世界今日医学杂志，2001，1：18.
作者单位： 150056 黑龙江哈尔滨，黑龙江省医院道外分院
(编辑：齐 永