点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨异位肾的临床超声诊断价值。方法 回顾性分析了4例异位肾患者应用实时超声多部位、多切面、多方位扫查，了解异位肾的超声显像特点。 结果 1例异位肾位于左侧胸腔伴胸腔积液，而肾盂无积水；1例位于左侧腹合并肾旋转不良及输尿管结石伴肾盂积水；1例为盆腔异位独肾；1例盆腔异位肾合并感染、肾积脓；以上病例均经静脉肾盂造影及 CT 证实。 结论 超声能对异位肾做出准确诊断，并能了解其形态大小及有否并发症，并利用彩色多普勒探测肾蒂血管的位置及走行，而了解有否肾旋转不良，为临床提供了丰富的影像学依据。
【关键词】 实时超声；异位肾
异位肾是一种不多见的泌尿系畸形，若无合并症，临床多无症状，本院发现4例此类患者，进一步总结其伴有或不伴有合并症的声像图特点，同时结合其他检查对照分析，旨在提高其诊断率。
1 资料与方法
1．1 一般资料 回顾性分析本院超声诊断的4例异位肾患者，均为男性，年龄 31～47 岁，平均38岁，本组均由超声波首先检出，其中1例为体检时发现，1例为左侧腹绞痛就诊，1例为反复活动后心慌气短、左侧背部疼痛就诊，另1例为反复下腹痛伴尿频、尿急、尿痛就诊，均进行了尿常规检查、静脉肾盂造影及 CT 检查，且均支持超声诊断，例4有合并症经手术证实。
1.2 方法 仪器采用百胜 AV—5 型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率 3.5MHz，增益调整适当，均在膀胱充盈时检查，行多部位、多切面、多方位扫查。
2 结果
例1：男性，31 岁，因反复活动后心慌气短就诊。胸部 X 线平片示：左侧肺基底段可见一 76mm×45mm 大小密度增高影，边缘清晰，余未见特殊，诊断：左肺基底段占位性病变。超声示：右肾形态大小及轮廓清晰，集合系统未见分离，左肾区未见肾脏图像，经多部位扫查，于左侧胸腔内见大小约 79mm×46mm 似肾脏图像，轮廓结构清晰，集合系统未见分离，输尿管不扩张，于该侧胸腔见前后径 79mm 暗区回声，CDFI 示肾门朝向内侧，肾血流正常，提示：左肾异位于左侧胸腔伴胸腔积液，后经静脉肾盂造影功能正常，CT亦证实，患者经住院抗痨治疗痊愈出院。
例2：男性，47岁，因左侧腹突然绞痛而就诊，超声示：右肾大小 103mm×44.2mm，轮廓清晰，集合系统回声不均匀，内见多枚斑团状强回声，其中1枚约 6mm×5.6mm，后伴声影，右肾无分离，右侧输尿管不扩张；左肾区未见肾脏图像，经多部位扫查，于左侧腹见大小约 92mm×45mm 肾脏回声，轮廓清晰，肾实质回声均匀，肾门朝向肾前方，集合系统内见多枚约 4mm×4mm 强光斑回声，后伴声影，集合系统分离，肾盂大部分位于肾门外，前后径约 17.8mm，内为液性暗区回声，左侧输尿管上段内径约 6.7mm，于其上段见1枚约 5.8mm×5.4mm 强光团回声，后伴声影，其下方输尿管不扩张，输尿管膀胱开口位置正常，提示：(1)左侧异位肾旋转不良合并肾外肾盂；(2)左输尿管上段结石并左肾积水。经CT及静脉肾盂造影证实。
例3：男性，38，岁，因体检发现肾异常。超声示：双侧肾区未见肾脏图像，于盆腔内膀胱右后方见一 116mm×58mm 肾脏图像，轮廓清晰，肾实质回声均匀，集合系统未见分离，输尿管不扩张，肾位置固定，提示：盆腔异位独肾。静脉肾盂造影：正常肾区未见双肾盂、肾盏显影，而于盆腔内见肾盂呈半月形边缘光滑清晰，密度较淡，其下方输尿管扩张清晰，膀胱充盈好，密度均匀，边缘清晰，意见：异位独肾。CT 检查意见同前。膀胱镜检查见膀胱内只有一个输尿管开口，位于右下壁。
例4：男性，36 岁，反复下腹痛，伴尿频、尿急、尿痛，近半月来加重，出现畏寒、发热而就诊。查体：体温 37.4℃，心肺（ - ），右下腹触及一 980mm×920mm 肿块，质中，实验室检查：尿红细胞（ + ）、白细胞（ ++ ）、脓细胞（ - ），血白细胞 9.6x109/L，中性 0.86。超声示：左肾区见正常肾脏图像，实质与集合系统回声正常，无分离，输尿管膀胱开口正常；右肾区未见肾脏图像，于右下腹至盆腔内见一巨大液性暗区回声，大小约 980mm×940mm，周边清晰，壁厚薄不均匀，约 3～8mm，内透声性差，充满低回声光点群，CDFI 示暗区内无血流信号，右侧输尿管显示不清晰，膀胱受压。提示：盆腔囊性包块（异位肾囊性变不排除）。CT 诊断：盆腔内囊性包块。手术所见：膀胱右后方有一巨大囊性包块，直径 100mm，张力高，不活动，上方与腹主动脉紧贴，右侧与右髂血管紧贴，下方达小骨盆内，与周围紧密粘连，进行分离，发现囊性肿块有一蒂，极短，位于腹主动脉分叉处，疑诊为异位肾可能，其皮质菲薄约 5mm，右输尿管盘绕（较长），行右盆腔异位肾切除术。病理诊断：盆腔异位肾合并感染、肾积脓。
3 讨论
胚胎发育的早期，肾脏位置在盆腔内，以后由于脊柱的远端迅速生长，肾脏的位置则相对逐渐升高，并且从较高的平面获得新的血液供应，原有的血管亦随之消失，如果有胚胎时期的血管遗留，则可以阻碍肾脏的上升，使其停留于较低的位置，这就是形成异位肾的主要原因，致使肾脏上升发生障碍，或误升向对侧，即形成异位肾或交叉异位肾，异位肾可出现在髂腰部、盆腔或对侧，极少数异位肾穿过横膈进入胸腔。异位肾多无症状，或有下腹痛、肿物及压迫症状，常合并其他系统畸形，B 超、肾盂造影及 CT 检查可以诊断。
盆腔异位肾约 600～1000 人中发生1例［1］，占异位肾的 60%，约 10% 盆腔异位肾是孤立肾，少数可位于胸腔，若位于对侧称为交叉异位肾。异位肾常发育不良，一般较小，呈扁平状或球状，输尿管过长或过短，以过短多见，病因大多为胚胎期肾血管发育异常所致，使肾脏达不到正常位置而形成［2］，盆腔异位肾的血供多来自远端腹主动脉或髂动脉，异位肾易继发感染，超声检查能清晰显示肾小盏、大盏、肾盂及输尿管，从而明确诊断。但须与肾下垂、游走肾、肾缺如或孤立肾鉴别［3］，肾下垂多发生在成人，因解剖组织疏松，引起肾位置异常，输尿管长度及肾动脉位置均正常，因而输尿管常常是弯曲而松弛的，一般超声检查卧位变立位时，肾脏下降超过两个腰椎体高度，即可诊断肾下垂，有别于异位肾；游离肾是由于异常的肾动脉供应及肾脏为异常的腹膜所包裹而引起，表现为活动度特别大，在改变体位时尤其明显，输尿管长度正常，游离肾与肾下垂均能还纳到正常位置，而异位肾不能还纳到肾窝正常位置，异位肾、肾下垂及游离肾三者鉴别较困难，超声可较准确判断其位置及形态；一侧肾区未探到肾脏不能盲目做出肾缺如或孤立肾的诊断，肾缺如诊断前务必仔细探测异位肾可能出现的部位，如髂腰部、盆腔、对侧肾下方和同侧横膈附近，在确定不存在异位肾时才能下诊断，肾缺如还应与结核自截肾、肾发育不全或肾萎缩鉴别，肾缺如则对侧孤立肾可代偿性增生，肾形增大，而异位肾健侧肾形态大小正常。
超声通过肾内部结构的显示可除外腹部肿块，本组2例盆腔异位肾，其中1例为盆腔孤立独肾，无并发症，另一例继发感染，导致输尿管粘连、梗阻，肾盂、肾盏大量积脓，肾盏进行性扩大，使异位肾失去了正常肾小盏、大盏的形态，表现为一巨大的囊性包块仅有很薄如囊壁的肾实质［4］，因其位置异常，肾形态、内部结构异常，给超声诊断增加了一定难度，盆腔内囊性病变，须与盆腔脓肿、盆腔内囊性畸胎瘤，女性须与卵巢囊肿、囊腺瘤鉴别。结合CT、静脉肾盂造影、超声表现综合分析，有助于本病的诊断，选择性血管造影如能发现异位肾动脉可明确诊断。
位于下腹或盆腔内的异位肾，可因压迫邻近器官或神经丛而引起下腹、腰骶部疼痛、膀胱刺激症状、顽固性便秘、甚至引起难产，体格检查时可因在下腹部扪及肿块而误诊为腹部或盆腔肿瘤，诊断可将超声作为首选检查。当异位肾并发感染、结石时，出现局部疼痛、尿频、脓尿等症状，盆腔内异位肾压迫邻近器官（如直肠、子宫等），而引起相应的症状，偶因腹部触及肿块，而误诊为阑尾炎、回盲部肿瘤或结核、卵巢肿瘤等疾病，排泄性尿路造影可明确显示肾盂的位置，逆行性肾盂造影可了解输尿管的走向，对交叉异位肾的诊断有价值。临床上往往把异位肾作为腹部肿块来做超声检查（有把异位肾当作肿瘤切除的报道），从超声声像图上很容易辨认出肾脏图形，从而得到确诊，避免误诊。
异位肾位于胸腔极少见，在胚胎 8 周，肾脏继续上升，对未完全形成的膈可能有压力，故先天性胸内肾约半数合并横膈疝，多见于左侧及男性，较健侧肾小，其纵轴多较直与脊柱平行，多无症状，常在超声体检时发现胸内异位肾或胸部 X 线检查时发现横膈上有肿物，肾盂造影可确诊。
异位肾常伴有旋转不良（肾盂、输尿管位置向前），其外形可呈三角形、圆盘形或卵圆形，表面分叶比较明显，肾旋转不良时，肾盂积水或肾血管的异常走行，使超声检查时易诊断为肾周积液，彩色多普勒血流可鉴别之。
异位肾易并发感染、结石与积水；以往传统 X 线诊断主要依靠静脉肾盂造影，随着超声医学的发展，异位肾的诊断变得更容易，但盆腔内异位肾受浅表肠道内容物干扰，容易漏诊，检查前最好空腹，做肠道准备，检查时如有必要，应加压探测和充盈膀胱探测以减少影响。笔者认为诊断异位肾，超声可作为首选，它具有经济、简捷、迅速、准确、无创伤、可重复检查的优点，彩色多普勒对异位肾的识别和诊断很有帮助，为临床提供了有价值的影像学依据。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第５版.北京：人民卫生出版社，1992，1772.
2 上海第一医院. X 线诊断学，第3册.上海：上海科学技术出版社，1978，1192.
3 周永昌，郭万学.超声医学，第3版.北京：北京科学技术文献出版社，2000，1004.
4 李果珍.临床体部 CT 诊断学.北京：人民卫生出版社，1986，186.
作者单位： 445600 湖北咸丰，咸丰县人民医院心超室
(编辑：石 岚)