白三烯受体拮抗剂联用吸入糖皮质激素防治儿童哮喘合并变应性鼻炎

    白三烯受体拮抗剂联用吸入糖皮质激素防治儿童哮喘合并变应性鼻炎 (pdf)

　　【摘要】  目的  观察在吸入糖皮质激素的基础上联合应用白三烯受体拮抗剂对儿童哮喘伴变应性鼻炎的防治作用。方法  将74例轻、中度支气管哮喘伴变应性鼻炎患儿随机分为治疗组和对照组，每组各37例，进行3个月的治疗，治疗组吸入布地奈德，每天400μg，1个月后减至每天200μg，治疗组在此基础上加用孟鲁司特，每天5mg。记录患儿的哮喘症状评分、变应性鼻炎症状评分、按需吸入β2受体激动剂的次数及测定气道反应性。结果  治疗后两组患儿的哮喘症状评分、变应性鼻炎症状评分及气道高反应性均明显改善。治疗组治疗后夜间哮喘症状评分及变应性鼻炎症状评分为0分及0.30±0.36分,对照组评分为0.41±0.36分及1.29±0.54分,两组比较差异有非常显著性(P＜0.01);按需吸入β2受体激动剂的次数治疗组为1.84±0.04喷,对照组为2.97±0.03喷,两组比较差异有显著性(P＜0.05)。结论  在吸入糖皮质激素的基础上联合应用白三烯受体拮抗剂可显著提高对儿童哮喘伴变应性鼻炎的疗效。

    【关键词】  孟鲁司特；布地奈德；儿童；哮喘；变应性鼻炎

    Effects of leukotriene  receptor antagonist and inhaled corticosteroid on asthmatic children  with allergic rhinitis

    CHEN Hong-jun, TAN Xian-ling,ZOU Shang-qun.Zhuhai Maternal and Child Health Hospital,Zhuhai,Guangdong 519000,China

    【Abstract】  Objective  To evaluate the therapeutic effects of leukotriene  receptor antagonist,the montelukast, in combination with inhaled corticosteroid on asthmatic children  with allergic rhinitis.Methods  Seventy-four mild to moderate asthmatic children  with allergic rhinitis were randomly divided into treating group and control group. Thirty-seven children in control group were treated only with budesonide inhalation(400μg/d for one month, then reduced to 200μg/d) for 3 months. On the basis of inhalation, the other thirty-seven children in treating group were added montelukast 5mg/d orally. Daytime and night asthma symptom scores, allergic rhinitis symptom score and doses of inhaled terbutaline as rescue drug were recorded. Bronchial responsiveness were measured before and after the treatment. Results  After treatment, there was much better improvement in scores of asthma symptoms and allergic rhinitis symptoms and bronchial responsiveness in both groups. Night asthma symptom score, allergic rhinitis symptom score after treatment and average doses of inhaled  β2  agonist per week in treating group were significantly lower than those in control group. There was no significant difference in bronchial responsiveness between the two groups.Conclusion  On the basis of low dose inhaled corticosteroid, orally leukotriene  receptor antagonist significantly improves the therapeutic efficacy of asthmatic children  with allergic rhinitis.

    【Key words】  montelukast；budesonide；children；asthma；allergic rhinitis

    支气管哮喘和变应性鼻炎均是常见的变应性疾病。大量研究结果显示，两者常同时存在,且在病因、发病机制等方面有许多共同之处，可以互相影响，互相促进，有可能是同一发病机制在不同部位的表现［1］。对变应性鼻炎进行治疗不仅有助于控制过敏性鼻炎的病情，而且有助于阻止哮喘发生或减轻哮喘发作程度。因此,对同时患有支气管哮喘和过敏性鼻炎的治疗,一般强调必须兼顾这两种疾病［2］。糖皮质激素和白三烯调节剂是治疗上述两种疾病的共同药物。对伴有变应性鼻炎的哮喘患儿，采取在经口吸入糖皮质激素的基础上联用白三烯调节剂治疗，观察对哮喘有无进一步防治效果并探讨其可能的作用机制。

    1  对象与方法

    1.1  病例选择  伴有变应性鼻炎的哮喘患儿74例，年龄6～12岁,性别不限,同时具备以下条件:(1)轻、中度支气管哮喘患儿（按全国儿科哮喘防治协作组1998修订的儿童哮喘诊断标准）［3］；（2）变应原特异性IgE阳性；(3)无严重心、肝、肾、肺疾病或先天性疾病；（4）纳入治疗前2周内无呼吸道感染；（5）2周内未使用抗组胺药或肥大细胞稳定剂；（6）4周内未曾口服糖皮质激素;(7)无长期吸入表面激素史(>6个月)。按就诊序号随机分为治疗组和对照组,每组各37例。两组患儿性别、年龄、病程及病情分级差异均无显著性（P＞0.05），具有可比性。

    1.2  治疗方法  所有患儿接受相同的基础治疗，具体方案如下：（1）规律吸入布地奈德，开始每天用400μg，1个月后逐渐减至每天200μg；（2）按需吸入β2受体激动剂，即当出现哮喘症状时吸入β2受体激动剂特布他林（商品名:喘康速，0.25mg/喷，阿斯利康公司）。治疗组在此基础上接受口服孟鲁司特（商品名：顺尔宁，默沙东公司）5mg，每晚1次，疗程3个月。

    1.3  临床观察指标

    1.3.1  哮喘症状评分  参照中华医学会儿科学会呼吸学组拟定的“哮喘控制简易方案”评分方法［4］，记录治疗前后日、夜间哮喘症状评分及变应性鼻炎症状评分。

    1.3.2  气道反应性测定  治疗前后采用德国耶格公司生产的Master screen IOS肺功能仪测定气道反应性,测试指标包括共振频率（Fres）、脉冲频率为5及20Hz时气道粘性阻力R5及R20、脉冲频率为5Hz时气道弹性阻力X5。要求测试前停用β2受体激动剂24h以上。

    1.3.3  记录按需吸入β2受体激动剂的用量，计算平均每周使用的喷数。

    1.4  统计学处理  数据以x±s表示。应用SPSS10.0统计软件包进行分析。治疗前、后比较采用配对t检验，两组之间比较采用组间t检验，P＜0.05为差异有显著性的判断标准。

    2  结果

    2.1  哮喘及变应性鼻炎症状改善情况  两组治疗前、后的哮喘症状评分及变应性鼻炎症状评分见表1。治疗前、后治疗组的夜间哮喘症状及变应性鼻炎症状改善显著优于对照组(P＜0.01)。表1  两组患儿哮喘症状评分及变应性鼻炎症状评分比较注: 组内治疗前、后比较，*P＜0.01；治疗后两组间比较，△P＜0.01

    2.2  肺功能改善情况  治疗前两组气道反应性各项指标比较差异无显著性(P＞0.05)。治疗后两组气道高反应性均显著降低(P＜0.01)，治疗组气道反应性改善稍优于对照组，但与对照组比较差异无显著性(P＞0.05)，详见表2。表2  两组患儿治疗前后气道反应性变化注: 组内治疗前、后比较，*P＜0.01

    2.3  吸入β2受体激动剂情况  以平均每周吸入喘康速的喷数比较,治疗组每周为1.84±0.04喷,对照组为2.97±0.03喷,两组比较差异有非常显著性(P＜0.01)。

    3  讨论

    研究证明，变应性鼻炎具有与哮喘类似的发病机制，约有50%的支气管哮喘患者有鼻炎的病史［5］。变应性鼻炎患者哮喘发生率比非鼻炎者高3倍［6］。不少研究结果显示，两者的气道炎症具有类似的特点，有可能是同一的发病机制在不同部位的表现。2001年Bousquet［1］提出支气管哮喘与过敏性鼻炎是“一个呼吸道，一种疾病”的说法。强调上下呼吸道炎症反应的一致性。所以，两种疾病同时存在时有必要同时治疗。

    支气管哮喘是气道的一种慢性非特异性的炎症性疾病。吸入糖皮质激素是目前治疗哮喘公认的第一线，最为有效的治疗药物。对于变应性鼻炎的治疗，经鼻吸入糖皮质激素是常规的治疗方法，临床疗效也显著。二者虽同为吸入型激素，但其颗粒直径不一样，因此用于哮喘的吸入激素并不能同时替代鼻部激素作用于鼻黏膜治疗鼻炎。若按常规治疗哮喘并变应性鼻炎，同时经口和经鼻吸入糖皮质激素势必会使总的吸入剂量增加。而激素过量使用有可能导致局部和全身不良反应，是目前引人关注的问题。即使常规剂量吸入糖皮质激素都有可能抑制肾上腺皮质兴奋试验。而且治疗效果的优劣与患者的依从性及吸药技术密切相关。目前尽管推广使用激素吸入治疗后绝大多数哮喘患儿肺功能和生活质量得到了很大改善，但哮喘总体的发病率和死亡率并没有相应降低，造成这种局面的一个重要原因可能是患儿及家长对使用吸入激素的依从性不佳。糖皮质激素吸入治疗依从性不佳与许多因素有关，包括使用不便、吸入技术难以掌握、治疗方案复杂、在公共场合不便使用吸入器、害怕药物不良反应等。改善这种依从性的一个重要措施就是在安全有效的基础上尽量简化治疗，包括减少吸入激素的种类和用量及次数，而相对每日1次口服药物更易被患儿及家长接受。临床上希望能寻找可同时治疗上述两种疾病,可减少吸入糖皮质激素的用量，又能提高疗效,且安全方便的方法。

    白三烯是哮喘及变应性鼻炎发生的一种重要的炎性介质，其致支气管痉挛的作用比组胺要强得多，其作用于相应受体，可刺激气道黏液生成，血管通透性增加，嗜酸性细胞聚集，降低纤毛的活性导致纤毛的清除作用受损，使致敏原容易进入气道，从而导致气道炎症。白三烯受体拮抗剂可选择性地阻断这一系列反应。孟鲁司特是强选择性的长效抗白三烯药物，每日服用1次，方便、依从性强。

    有研究表明，白三烯受体拮抗剂对轻度持续性哮喘具有与吸入皮质激素相似的疗效［7］。因此，为某些轻度哮喘患者因家长担心激素的不良反应，拒用激素提供了多一种选择。此点值得临床进一步观察和研究。

    另有报道显示，对于吸入中等剂量糖皮质激素症状不能很好控制的严重哮喘患儿，加用本品后而并不增加皮质激素用量达到控制，提示白三烯受体拮抗剂联用糖皮质激素具有叠加的抗炎作用，可以减少吸入型糖皮质激素的用量［8］。

    某项统计观察表明，较长时间使用白三烯受体拮抗剂未见与药物相关的严重的不良反应［9］。本次研究随访未见头痛、心悸、恶心、呕吐、腹泻、皮疹等临床报道的少见的不良反应。

    通过本研究白三烯受体拮抗剂联用吸入糖皮质激素防治支气管哮喘与变应性鼻炎，结果表明二者联用较单用吸入糖皮质激素防治支气管哮喘与变应性鼻炎在夜间哮喘症状评分、变应性鼻炎症状评分、按需吸入β-受体激动剂的次数等均显示有明显优势，因此二者联用可显著提高对儿童哮喘合并变应性鼻炎的疗效，值得临床推广。

    【参考文献】

    1  Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol, 2001，108:147-334.

    2  何权瀛.治疗支气管哮喘必须同时兼顾过敏性鼻炎. 中华呼吸与危重监护杂志, 2004，3(1):5-6.

    3  全国儿科哮喘防治协作组.儿童哮喘防治常规(试行).中华儿科杂志,1998，36(12):747-751.

    4  李昌崇，张维溪，蔡晓红，等.吸入丙酸氟替卡松治疗儿童哮喘疗效观察.中国实用儿科杂志,2003，18(8):468-471.

    5  Mygind N, Roland D, Wihl JV，et al. Upper respiratory tract, In Asthma. Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 1997, 1463-1470.

    6  Corren J. The impact of allergic rinitis on bronchial asthma.J Allergy Clin I mmunol,1998,101:5352-5356.

    7  Israel E, Chervinsky PS, Friedman B, et al. Effects of montelukast and Beclomethasone on airway function and asthma control. J Allerhy Clin Immunol, 2002, 110(6):847-854.

    8  Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H, et al. Moute lukast, a leakotriene receptor antagonist, for the treatment of persistent ustlima in children aged 2 to 5 years. Pediatrics, 2001,108(3):E48.

    9  Storms W, Michele TM, Knorr B, et al. Clinical Safety and tolerability of montelukast, a leukotrience receptor antagonist, in controlled clinical trials in patients aged > or = 6years. Clini Exp Allergy, 2001, 31 (1): 77-87.

   作者单位：  519000 广东珠海，珠海市妇幼保健院儿科

　　 (编辑：石  岚)