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植入性胎盘是产科少见但较严重的妊娠并发症。如处理不当，会导致产后大出血，危及产妇生命。以往的治疗以子宫切除术为主，但从此患者失去子宫，丧失生育功能，给其造成生理及心理的创伤。随着现代医疗人性化的发展趋势，本组采用氨甲蝶呤（MTX）联合米非司酮保守治疗8例胎盘植入患者，收到了良好的治疗效果和社会效果。现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 2003年1月～2006年1月我院共收治11例植入性胎盘患者，除3例因基层医院转入我院时合并大出血、失血性休克而急诊行次全子宫切除术外，余8例均行保守治疗。此8例产妇年龄25～34岁，平均29.6岁。孕次为2～7次，平均4.25次。产次1～3次，平均1.75次。其中初产妇3例，经产妇5例。8例产妇均有人流或引产清宫史。5例经阴道分娩，3例中妊引产。B超示胎盘植入面积最小3cm×2.1cm，最大10.1cm×7.3cm。产后出血量＜500ml者6例,500ml～1000ml者2例,1例输血。保守治疗前常规测血β-HCG,其中β-HCG＞5000u／L者3例,最低值者为1531u／l。
1．2 适应证 适用于无活动性阴道流血，无感染情况，生命体征平稳，产妇迫切希望保留生育功能，B超证实为植入性胎盘的患者。
1．3 方法 MTX 20mg im qd×3d，同时联合米非司酮25mg po tid×3d。停药后第4天起定期测血β-HCG值；首次下降＞20％后，每周复查1次，直至降至正常。停药后1周起每周复查B超，直至B超显示宫内无残留组织为止。并于用药期间常规加强抗感染治疗，应用宫缩剂，当血β-HCG＜100u／L，阴道出血量少时可出院。
2 结果
8例植入性胎盘采用氨甲蝶呤联合米非司酮保守治疗后1周血β-HCG下降显著，产后14～21天血β-HCG降至正常；8例用药后第4～17天内可排出坏死胎盘组织，无1例行清宫术；10～28天阴道出血停止。用药后3周复查血常规及肝、肾功能，均无异常。
3 讨论
近年来，植入性胎盘的发病率有所增加，而患者要求保留生育功能的愿望也愈强烈，且顺应人性化现代医学模式的发展趋势，故植入性胎盘的保守治疗越来越引起临床医务工作者的关注。既往的保守治疗方法主要有MTX、结晶天花粉蛋白及手术保守治疗3种；其中以MTX应用最为广泛、有效，是考虑MTX为抗代谢类药物，作用于滋养细胞，抑制他们的生长发育，从而促胎盘退变、坏死、脱落、排出而达到保守治疗目的。但单用MTX治疗时，用药总剂量一般为100mg，且用药时间较长（5～7天不等）。本文采用氨甲蝶呤联合米非司酮，系考虑米非司酮是一种强有力的抗孕激素药物，可使蜕膜组织中PR含量下降，ER上升，改变了PR与ER之间的平衡，使孕酮失去生理活性，子宫内膜的蜕膜化无法维持，导致蜕膜变性、坏死；而绒毛则是在继发血供不足影响下，功能活跃的合体滋养细胞会表现不同程度退行性变［1］，促进胎盘坏死。本治疗方案正是基于上述原理，考虑米非司酮有协同MTX的作用，故两药联合应用，既减少了MTX的用药量，又达到了有效的治疗效果，且没有增加副反应及患者的经济负担，易被患者接受；加之药物使用简单、易购、副反应小，值得基层医院推广、应用。
【参考文献】
1 曹泽毅.中华妇产科学（下册）.北京：人民卫生出版社，2001，2587.
作者单位： 343000 江西吉安，吉安市井冈山学院附属医院
(编辑：若 木)