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【摘要】 目的 针对不同的腰椎间盘突出症伴脊柱侧突的患者，寻求最佳的PLD术入路途径，以提高手术的治疗效果。方法 在192例腰椎间盘突出症伴有脊柱侧突的患者，根据CT等影像学的表现，分为脊神经根内压迫型（A型）68例、脊神经根外压迫型（B型）45例及混合型（C型）79例，每型又随机分为观察组和对照组。其中，观察组采用健侧入路，对照组采用患侧入路的方式施行PLD术，最后进行术后疗效的观察、对比和分析。结果 依Nakai疗效判定标准，A型的观察组优良率82.35%，对照组优良率67.65%,经统计学处理，P<0.05，差异有显著性。而B型和C型的观察组优良率均为80.00%，对照组优良率各为80%、81.82%,经统计学处理，P>0.05，差异无显著性。结论 在腰椎间盘突出症伴脊柱侧突患者施行PLD术时，脊神经根内压迫型（A型）宜采用健侧入路；而脊神经根外压迫型（B型）及混合型（C型）则不受入路途径的影响，但在部分严重侧突的病人，首选以患侧入路为佳。
【关键词】 腰椎间盘突出症；脊柱侧突；经皮髓核切吸术；入路途径
The investigate of fld operation’ way in lunbar interverbral disc protrusion with the spinal columu side outstanding disease
LIU Yi-Jun，CHANG Lei，LIN Yi-Jing，et al.Department of Othopaedic Surgery，The Red Cross Hospital of Shaoguang，Guangdong 512031,China
【Abstract】 Objective Aim at to be different suffer from lumber disc herniation to have accompanied with the spinal column side outstanding disease patient，look for the best PLD surgical operation to go into journey path to raise the treatment result of surgical operation.Methods At 192 suffer from lumber disc herniation to have accompanied with the spinal column side outstanding disease on the sick list person，copying the performance that the elephnt learns according to CT’etc.ising divided into ridge never an oppression type（A type）68，ride never root outside oppression a type（B type）45 and mixture type（C type）are 79 inside root，each again is divided into observation set and matched control random.Among them，the observation set adopts a health side to go int o road，the matched control adoption suffers from the PLD surgical operation of the way enforcement that the side goes，into road，carrying on observation，contrat and analysis of curative effect finally after operation.Results Judge according to Nakai curative effect sdandard，the observation set of A type good rate is 82.35%，the matched control good rate is 67.65%，wasing learned by covariance processing，P<0.05，there is obvious difference.But the observation set B type and C type the good rate is all 80.00%，matched control good rate are 80%、 81.82% perspectively，was learned by covariance processing，P>0.05，have no obvious difference.Conclusion In to contracts lumber disc herniation to have accompanied with the spinal column side outstanding disease patient to implement PLD surgical operation，the ridge never an oppression type（A type） inside the root is proper to adopt a hralthy side to go into road；But ridge never root influence which then is free from into the journey path of the outside oppression tpye（B type） and mixture type（C type），but at part of serious side outstanding patient，the first chooses to take suffering from a side to go into road as good.
【Key words】 lumber disc herniation; the spinal column side outstanding disease;percutaneous lumbar diskectomy;go into journey path
腰椎间盘突出症是临床上引起腰腿疼痛不适的常见病症，它严重地影响着人们的日常生活和工作。而经皮髓核切吸术（Percutaneous lumbar diskectomy，简称PLD）等微创治疗技术因其损伤小、见效快、副作用少的特点，目前在临床上得到越来越多的认可和青睐。然而，针对具体不同类型的腰椎间盘突出症患者，如何进一步完善手术操作技能，以提高手术的治疗效果，仍为当前经皮微创技术领域中研究的热门话题。我院自2004年3月～2006年8月期间，对腰椎间盘突出症伴有脊柱侧突患者，采用不同的PLD术入路途径进行手术治疗，取得比较满意的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料 本组病例总共192例，所有的病例均有不同程度脊柱侧弯改变、腰腿疼痛、麻木、肌肉萎缩或肌力下降等现象，无马尾损害的表现；且与X线、CT、MRI相关的影像学资料相符合，并排除椎管狭窄和椎间盘脱出等情况存在。
根据临床的CT影像学资料的表现，在上述病例中，脊神经根内压迫型（A型）68例，脊神经根外压迫型（B型）45例，混合型（C型）79例。各型具体详情分别见表1～6。表1 脊神经根内压迫型（A型）的一般情况注：两组比较，P>0.05，差异无显著性 表2 A型两组病例的发病部位注：两组比较，P>0.05，差异无显著性表3 脊神经根外压迫型（B型）的一般情况 注：两组比较，P>0.05，差异无显著性表4 B型两组病例的发病部位注：两组比较，P>0.05，差异无显著性表5 混合型（C型）的一般情况 注：两组比较，P>0.05，差异无显著性表6 混合型（C型）两组病例的发病部位注：两组比较，P>0.05，差异无显著性
1.2 手术方法 所有病例术中均取俯卧位，使用山东龙冠公司生产的经皮髓核切吸仪、西安蓝港C臂X光机、在1%Procain局部麻醉的同等条件下进行PLD术治疗。其中，观察组采用健侧入路，对照组采用患侧入路的方式施行PLD术。
1.3 疗效观察 按照Nakai［1］等标准评定治疗效果。优：症状和体征消失，恢复原来工作。良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作。可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，需减少工作及活动量。差：症状和体征无明显改善，不能从事正常的工作与生活。
1.4 统计学处理 数据用x±s表示，u或χ2检验进行统计处理，P<0.05，差异为有显著性；P>0.05，差异为无显著性。
2 结果
依照Nakai疗效判定标准，治疗的效果分为优、良、可、差。其治疗组和观察组的结果详情见表7、表8、表9。表7 A型病例各组的疗效情况 注：两组比较，P< 0.05，差异有显著性 表8 B型病例各组的疗效情况注：两组比较，P>0.05，差异无差异性表9 C型病例各组的疗效情况 注：两组比较，P>0.05，差异无显著性
3 讨论
根据资料统计，大约有 25%～47%［2］的腰椎间盘突出症伴有脊柱侧突，这主要因为病变的椎间盘突出的髓核压迫脊神经根，而引起躯体防护性体位改变的结果。然而，由于突出物压迫神经根的部位不同，所造成脊柱侧突的方向亦不一样。
腰骶神经离开硬脊膜囊的水平其与腰椎间盘的关系，许多作者报道不一。Armstrong［3］发现L4神经根位于L3/4椎间盘的上缘，而L5和S1神经根则分别位于L4/5和L5/S1椎间盘的上方。孙正文［4］等通过尸体的腰椎解剖、腰椎管的造影术以及部分的CTM扫描，来观察脊神经根离开硬膜囊的位置。同时将脊神经根出囊的位置分为椎间盘上部、椎间盘部和椎间盘下部。其中以L5神经受累的发病率最高，多在椎间盘的上部出现。此外，S1神经根的位置比较高，位于上部者72%以上，盘部仅为16%，故有时可因L4/5腰椎间盘突出压迫而受累。L5神经根发自L4/5椎间盘及其上下缘的水平，斜向外下方出椎间孔。基于这一关系，当L4/5椎间盘突出时，多累及L5神经根的发出处。
然而，腰椎间盘突出症的侧突主要产生在腰部，其突出的方向与神经根和突出物相邻的位置有关。如突出物在脊神经根的内侧——腋部，则腰凸向健侧，以减轻脊神经根所受到突出髓核的压迫，使神经根松弛。此外，腰背神经受到强烈的刺激，患侧腰段骶棘肌痉挛，也是出现向健侧凸出的原因。相反，突出物在脊神经根的外侧——肩部，则腰凸向患侧，使神经根离开突出物而达到减轻受压的程度。也有部分的病人脊柱侧突有可能出现左右交替性的改变，即神经根开始凸向一侧，过了一段时间又凸向另一侧。这主要由于突出物恰好位于神经根的前方，当腰部活动时，神经根在突出物的内外侧移动所造成的结果。一般来说，脊柱侧突绝大多数发生在L4/5腰椎间盘突出。而L5/S1腰椎间盘突出往往比较少有，这是因为髂腰韧带使L5的横突与髂嵴、髂骨翼及骶骨紧密相连，令L5难有机会出现侧屈活动度［5］。
如何区分椎间盘突出物与神经根的位置关系，这在临床上有着极其重要的意义。青岛医学院附院［6］对100例单个后外侧腰椎间盘突出症的患者进行观察，发现突出物最高点位于脊神经根前外方或外上方者46例，位于脊神经根内下方者11例，而位于脊神经根前方分不清内外者43例。在影像学的定位与分型方面，X线摄片只能显示脊柱侧突的方向和程度，以及病变椎间盘的形状改变，但它不能显示脊柱的非骨性结构，对直接的定位诊断价值极为有限。椎管造影对椎间盘髓核后方突出的节段具有良好的定位价值，但由于其侵入性和危险性，目前已经较少应用。随着高新影像技术（CT、MRI等）的临床广泛应用，特别是CT检查技术手段，在腰椎间盘突出的节段定位上扮演了越来越重要的角色。胡有谷等［7］应用CT对椎间盘后方突出的具体部位做了比较确切的描述：(1)将矢状面的椎体节分为三个层面。Ⅰ层面——椎间盘层面；Ⅱ层面——椎间盘上层面，即上一椎体的椎弓根下切迹至椎间盘上界；Ⅲ层面——椎间盘下层面，椎间盘下界至下一椎体的椎弓根下切迹。(2)将横断椎体后缘面分为4个区。将两侧椎弓根内界即椎管前界分为3等份，中1/3称为中央区或1区，左、右1/3分别称为左、右外侧区或2区；在椎弓根内外界之间称为椎间孔区或3区；椎弓根外界以外称为极外区或4区。
经皮髓核切吸术（PLD）是目前临床上治疗腰椎间盘突出症最为常用的经皮微创技术手段之一。然而，经典的PLD术大多采用后外侧入路的手术途径来完成手术操作，此种模式对于中央型突出或者膨出型来说，髓核的摘除比较完全，脊神经根的减压效果也是比较充分。一般来说，切吸的工作套管插入椎间盘时，理想的位置在椎间盘的后外侧1/3的区域。这也就意味着该手术入路的操作存在着两个理论上的盲区，即入路侧工作管的前外区和后区。由于前外区属在椎间盘的外侧部，一般比较少影响到脊神经的功能改变。而后区恰好位于椎管的前外侧，相当于CT分类型中的2区、3区和4区，正好和脊神经根相邻。因此，合并有脊椎侧突的患者如依常规的入路施行手术，势必在部分的病人中可能出现有突出的髓核摘除不干净，令受到压迫的脊神经根减压不够彻底，从而影响到患者手术后的治疗效果。
本组病例的研究显示，在脊神经根内压迫型（A型）方面，从采用健侧入路的观察组的效果看，优良率28例（82.35%），而在对照组采用患侧入路的优良率则为23例（67.65%）。经统计学处理，P＜0．05，差异有显著性。从CT表现来看，该类型椎间盘突出的位置刚好在2区。如果采用患侧入路的方式施行PLD术，而这一位置刚好落在手术盲区的区域，极易出现有髓核摘除不干净的弊病，势必影响到脊神经减压的效果。而从健侧入路可避免这点弊端，该入路途径对突出的髓核摘除比较完全，进而对脊神经根的减压也获得比较充分的效果。这就提示在对脊神经根内压迫型（A型）患者施行PLD术时，应选择从健侧入路进行手术。
在脊神经根外压迫型（B型）和混合型（C型）方面，从观察组健侧入路和对照组采用患侧入路的优良率结果对比中，经统计学处理，P＞0．05，差异无显著性。从CT上显示，此两种类型椎间盘突出的位置刚好在4区和3区，当采用健侧入路进行手术时，突出的髓核在手术操作的区域，脊神经能够达到满意的减压效果。而采用患侧方式手术，由于手术工作套管穿刺部位恰好就在突出物的邻近区域，纵然有可能存在盲区，但局部突出物附近的纤维环受到穿刺“开窗”的影响，也亦使得受压的脊神经根获得较为充分的减压效果。尽管这两型病人的手术入路与术后效果之间没有明显的差异性，但在实际的手术操作中，仍依具体的情况而定。如果脊柱侧弯比较严重，手术时最好以患侧入路为首选。其理由是该类型患者大多的脊椎是向患侧突出，这样就造成健侧的椎间盘较患侧为窄，如从健侧入路，操作的难度相对比较大一些，有时病人术中的疼痛感觉多一些。
【参考文献】
1 Nakai O, Ookvwa A, Yamaura I. Long-term roentgenogragphic and functional changes in patients who were treated with wide fenestion for central lumbar stensis.J Bone Sury Am,1991,73(5):1184-1191.
2 Perennou D，Marcelli C，Herisson C，et al. Adult lumbar pain population. Spine,1994,19:121.
3 Armstorng JR.Lumbar disc lesion.3rd ed.Edinburgh：Livingstons,1965.
4 孙正文,闵坤山.腰椎间盘突出症与神经根出囊位置的关系.中国脊柱脊髓杂志，1995,5（2）：49.
5 胡有谷.腰椎间盘突出症,第2版.北京:人民卫生出版社，1995，1537.
6 周秉文.突出的腰椎间盘与神经根的关系：解剖及临床观察.中华外科杂志，1997,17（5）：372-375.
7 胡有谷,吕成昱,除伯华,等.LDH的区域定位.中华骨科杂志，1998，18（1）：14-16.
作者单位：512031 广东韶关，韶关市红十字会医院骨科
(编辑：罗 彬)