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【摘要】 目的 探讨护理工作中存在的法律问题及防范对策。方法 分析和总结护理工作中出现的法律问题。结果 护理工作中存在着一些与法律有关的问题：违反护理纪录的法律效力；违反执行医嘱的合法性；违反病人的知情同意权和违反病人的隐私权。结论 必须强化护理人员的法律意识，强化护理工作的管理，以减少护理纠纷的发生。
【关键词】 护理工作 法律问题 隐患 对策
目前，我国医疗卫生改革正处于一个转型的时期，人们日益增长的医疗服务需求与传统的医疗行为发生碰撞，人们观念的转变，法律意识的增强，促使医疗的规范和医患关系的改善。然而在护理工作中还普遍存在法律意识淡薄问题［1］,新的《医疗事故处理条例》的颁布实施,将使医疗工作步入一个法律化轨道,建立和谐的、理性的符合法律要求的医患关系成为一种必然方向。现仅就护理工作中潜在的法律问题作一探讨，以与同行商榷。
1 临床护理工作中潜在的法律问题
1.1 侵权行为
1.1.1 侵犯病人的隐私权 患者的隐私权即患者获得医务人员为他保守不愿公开的个人信息、秘密的权利［2］。维护病人的隐私权是每个护理人员的法律义务和责任。护理人员的工作性质决定了护理人员在工作中与病人接触的最多、最密切、最可能了解病人的一些个人隐私。如护士不注意自己语言、行为的危害性而造成病人心理、行为障碍等均不同程度地侵犯了病人的生命健康权。患有乙肝、性病、婚外及其他健康问题者，往往被病人视作生命尊严的一部分，直接影响着他的社会形象、工作、交往、家庭关系和个人幸福，如果忽视缺乏基本的职业严肃性，将病人病情乱讲，或把有关资料随便拿给别人看，或在未经病人同意的情况下将病人住院的录像带作为宣传资料向社会播放等，则伤害了病人或家属的情感，侵犯了病人的隐私和肖像权。另外，病人是有意志和尊严的，需要得到同情、关怀和尊重，即使是病情危重或正在手术中的病人，如果护士对病人态度轻慢，操作中谈笑、谈论与工作无关的事，不安抚病人和家属，对残疾人表现出好奇、模仿其异常动作，或与他人窃窃议论，不征求病人意见，让实习生为病人做实验性操作等，则伤害病人或家属的情感，侵犯了病人的被尊重权和平等医疗权等。
1.1.2 侵犯病人的知情权 病人有权了解有关疾病的诊断、治疗、处置疾病情预后等确切的情况和结果，有权要求医护人员对此作出通俗易懂的解释，有权了解医疗过程中医疗费用使用情况。医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权，并有权随时向医院索取病历材料［3］。如果拒绝提供病人要求知道的有关治疗、护理、经济中的疑问，则可能导致侵犯病人的知情权。
1.2 护理记录单中存在的潜在问题 护理记录单是病人或得救治的真实记录，是评价护理效果的真实说明，如对一个急诊抢救的病人，其到科时间、实施抢救时间、抢救效果、经过、病人生命体征变化转归情况、呼吸心跳停止时间等客观真实的记录就是医疗纠纷处理中的法律依据，如果护士错记、漏记或与医生记录时间、措施不一致，则会成为日后较严重的法律问题。尤其是突发意外，家属不在场的危重病人、手术病人、特殊治疗病人等，真实严谨的记录尤为重要。护理记录中存在的问题包括记录不规范、记录连贯性差、记录缺乏科学性和实用性等［4］。
1.3 告知义务履行不力 护理安全是医疗服务的根本出发点，确保病人生命安危，需要护士加强方方面面的告知与防范，让病人了解医院有关的制度与安全防范措施，如：住院环境、诊疗规则等以接纳的态度给病人以心理安全感，提醒病人防偷、防盗、放火、防孩子丢失、防意外伤害，以及饮食配合、用药注意事项等，如果护士未尽到告知义务或告知不力病人未能理解而造成不安全的问题，同样是不容忽视的法律问题。
1.4 护患间缺乏有效沟通 在进行治疗护理过程中，由于护理人员缺乏社会经验及与病人沟通交流的技巧，面对患者及家属的提问时，回答简单、生硬，引起病人的反感；另一方面，由于护理工作任务繁忙，护士无法与患者进行更多的沟通，也无暇顾及病人及家属的情绪与心理，使病人及家属不满而可能导致病人投诉［5］。
2 防范对策
2.1 加强法律知识的学习 法律是人们行为规范的准则，它本身对医务人员对病人都是保护其合法权益，护理人员应积极主动地运用法律手段，来维护护患双方的合法权益和依法维护医院的正当权利。在《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》中规定，随着“医疗行为举证责任倒置原则”的确认，如果护理记录仍缺乏应有的法律敏感性，那么作为承担倒置的举证责任方就没有有力的证据证明自己无过错。因此，护士必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范，加强学习相关的法律、法规，要用法律的思维书写护理记录，随时有做好向法庭提供可靠有效证据的准备，强调护理行为的严肃性，有保证病人安全和自我保护意识［6］。
2.2 提高自我保护意识
2.2.1 了解医患之间的法律关系 随着人们法律意识日益增强，护理人员有必要了解医患之间的法律关系。目前认为医患关系涵盖了四种法律关系：（1）供求关系。从社会学、经济学的角度来看，医患关系就是供求关系，求医过程是一种特殊的消费行为，医患关系是一种特殊的法律关系［7］。（2）合同关系。病人到医疗机构就医，医疗机构接受病人并为病人提供医疗服务，双方即形成了医疗合同关系［7，8］。具有这种法律关系的任何一方一旦认为对方没有认真履行法律义务，就会运用法律手段要求对方受到法律制裁。（3）经济关系。随着近年来允许多种形式办医院，满足了广大群众的一定需求，但也不可避免地出现了医疗服务商品化倾向，经济关系也不可避免地渗透到医患关系之中。随着公费医疗制度的改革和医疗保险制度的推行，医患关系的经济关系特征将越来越显著［7，8］。（4）平等关系。在医疗服务工作中尽管病人和医务人员之间存在着医学知识上的差别，病人不得不有求于医方；尽管医疗服务是以“以病人为中心”为服务宗旨，视病人为“上帝”，但两者之间并不是恩赐者与受恩赐者的关系，而是平等的关系，医务人员和病人在人格上是平等的，任何一方都不能凌驾于另一方之上，医患双方的合法权益都应该受到法律保护［7］。
2.2.2 规范护理纪律 《条例》规定，病人有权复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录、化验单等客观病历资料，一旦发生医疗事故争议时病历将当场封存，无法返修，相关的医疗文件都将对结果的裁定起到决定性的作用。病历上的每一个字都意味着法律责任。因此护士应提高对护理记录重要性的认识，按病历书写规范要求，认真做好护理记录，护理文件的书写应及时、准确、真实、客观，护理记录应与医疗记录相吻合，使用词句不能模棱两可、主观臆断，抢救病人后的各种记录应按要求及时补记。保证病历中各项护理记录能经得起检查和作为法律依据。王颖等［9］认为，强化护理文书的规范性是提高护士的法律意识和增强其自律性的必要条件。应强调体温单的准确性；特护记录单的时间性；护理计划单的时效性；医嘱单的合法性；交班报告的同步性。
2.3 加强护理安全保障措施 贯彻预防为主，建立防范机制，在临床护理和技术操作、用药安全、感染控制、器材设备安全和环境安全、人员合理配备等方面建立有效的监测、防范机制，对可能存在的不安全因素、质量缺陷实施预防为主，提高护理工作规范化程度和防范医疗纠纷的能力［10］。护理差错所致的纠纷逐年上升，护理工作中差错已成为护理纠纷的主要原因，用药差错所致的纠纷最为突出，护理技术性因素引起差错有所上升［11］。护理工作具有连续性、直接性、动态性、与病人接触机会多等特点，很多护理活动要在无人监督的情况下完成，应具备“慎独”精神，有良好的职业道德和责任感。今天，如果没有过硬的业务技术水平，仅靠服务态度好也无法满足病人的需要，应通过多种形式进行业务培训，提高护士的工作能力及整体技术水平，减少因技术不过硬或观察病情缺乏预见性而引发的护理纠纷。
3 改善服务态度，防范护理纠纷
3.1 重视护理人员心理素质的培养 组织护理人员学习心理学知识，增强心理素质锻炼。护理人员要培养自身积极向上的人格和稳定的情绪，要具备有情绪调节与自控能力，保持良好的心态。
3.2 建立良好的护患关系 与病人建立良好的护患关系，增强病人及家属对护理工作的理解信任和支持。建立良好的护患关系是减少护患冲突，防范护理纠纷的重要环节［12］。在与病人交往的过程中，处理好医患之间的5个关系［13，14］，即与病人及家属建立良好的医患、护患关系；尊重他们的权利、人格、尊严、信仰及价值观，与病人建立一种互相理解、信任、密切配合的道德关系；与病人进行生理和心理健康方面的知识交流，建立一种和谐的文化关系；做到合理收费，不乱收费，出具一日清单，同时处理好与患方的法律关系。
3.3 重视与病人的沟通
3.3.1 掌握沟通技巧 护理人员应学习掌握语言性和非语言性沟通技巧，以病人能接受的方式进行交谈，同时注意倾听他们的意见。在与病人及家属交流时应注意语言应通俗、清晰，语意表达准确、交流目的明确、场所适宜。非语言交流技巧中，应保持良好的形体语言，注意非语言信息配合语言信息，选择适宜的交流距离，适当使用触摸、应用沉默。学会倾听等技巧［13］。与病人及其家属沟通不到位或沟通不当在医院纠纷中占比重较大。护理人员应转变服务理念，以换位思考的方式处理好护患关系。
3.3.2 加强健康宣教 健康教育应包括病人住院的全程及出院指导，通过各种形式的健康教育，及时将病人的诊疗计划、疾病的转归和可能发生的情况有针对性地、耐心地进行宣教。对择期手术的病人，应讲明手术前、术后的注意事项和手术中的配合，以及可能出现的情况，使病人家属对所患的疾病有所认识，争取病人及家属的理解和配合。在执行护理操作是要充分尊重病人的知情同意权，并贯穿到健康教育中。
3.4 提高服务质量，防范护理纠纷
3.4.1 重视院内环境治理 包括医院的整体环境建设，突出以病人为中心的服务理念，使病人能够处在一个良好的医疗氛围中。保持一种良好的心境，不仅能够有助于病人的康复，而且会大大地减少同医务人员的矛盾，减少医疗纠纷的发生［15］。近年来许多医院都在提倡一种“宾馆化”的环境建设和服务理念，目的是为病人及家属创造良好的就医环境。
3.4.2 加强专业技术培训 护理技术操作也是引发护理纠纷的重要原因。在病人及家属对医疗护理技术需求不断提高的今天，如果没有过硬的业务技术水平，仅靠服务态度好也无法满足病人的需要，应通过多种形式进行业务培训，提高护士的工作能力及整体技术水平，减少因技术不过硬或观察病情缺乏预见性而引发的护理纠纷。
3.4.3 服务措施要到位 护理措施到位是保证病人最终得到治疗目的的重要手段，护士在落实护理措施过程中，一定要按照操作规程，特别是一些护理工作也不能忽视，应做到主动服务。
4 加强护理质量监督管理
医院规章制度的维护正常医疗秩序、提高工作效率、强化医疗质量、防范差错事故的重要保证，是医务人员应遵守的基本守则，是医院一切工作的准绳。强化三基训练与考核，强化对急危重症抢救，将各种不安全因素和可能发生的不良后果消除在萌芽状态中。建立健全工作规范和各项规章制度，加强监督约束机制，制定有关的实施细则、规范，使广大护理人员有章可循。依法管理是社会进步的必然结果 ［16］，解决矛盾和纠纷最有效的还是通过健全法制来减少和避免矛盾与纠纷的出现。
随着社会的发展进步，护理工作中潜在的法律问题将越来越受到更多的关注，并逐步得到规范，现代医学要求以病人的最佳利益为出发点，但在社会经济、文化日益多元化的今天，何为病人的最佳利益，如何在法律意义上实现病人的最佳利益，从而求得护理学的良好发展，是值得深思和进一步探讨的问题［16］。
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作者单位：300121 天津，天津市人民医院