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【摘要】 目的 探讨微创治疗慢性硬膜下血肿疗效及注意事项。方法 37例慢性硬膜下血肿患者均采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针治疗，在CT下定点，选用合适长度穿刺针，用电钻将穿刺针钻入血肿部位，引流冲洗，2～3天复查CT拔出穿刺针，术中注意穿刺针深度、引流速度及引流量。 结果 本组37例慢性硬膜下血肿行微创颅内血肿清除术后，大部分患者当即感头痛、头昏减轻，部分烦躁患者经微创治疗后当即安静，37例患者全部治愈，恢复良好。结论 慢性硬膜下血肿微创引流术操作简单，创伤小，痛苦轻，恢复快，疗效佳，适合在基层医院开展。
【关键词】 微创颅内血肿清除术 慢性硬膜下血肿
慢性硬膜下血肿是神经外科常见病，我科从2000年10月～2007年6月采用微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿37例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组37例，男33例，女4例；年龄最小55岁，最大83岁，平均64岁；其中31例诉有不同程度的外伤史，病史1～3个月，6例不能回忆有外伤史。临床表现：头痛37例，恶心呕吐32例，精神障碍30例，轻度偏瘫28例，语言障碍4例，癫痫发作1例，烦躁不安25例，昏迷3例。全部行CT平扫或增强扫描确诊，血肿位于单侧幕上35例，双侧幕上2例，血肿量60～120ml，血肿范围广泛，多数位于额颞顶部。
1.2 手术方法 运用贾保祥教授创立的微创颅内血肿清除技术，采用YL-1型（北京万特福公司生产）一次性颅内血肿穿刺针，在CT室或手术室进行。慢性硬膜下血肿经CT定位，于最大层面取一穿刺点，选择合适型号穿刺针，一般选2cm长针体，穿刺点避开重要血管。常规碘伏消毒，1%利多卡因局麻，做长0.8cm切口，用专用电钻将血肿穿刺针钻入血肿内，去除电钻，拔除针芯，血肿压力高时陈旧性血液可从针孔涌出，用密封盖封住针孔，连接侧管，让血液缓慢流出，速度过快不用开关控制患者可出现明显头痛不适，待侧管无血液流出后用生理盐水反复冲洗，每次用生理盐水2～5ml，一般不需用尿激酶，必要时变换头部位置，待冲洗液基本清亮时接引流袋引流，穿刺处用敷料包扎。密切观察引流量，一般2～3天复查CT后拔出引流穿刺针，头皮小切口予以缝合1针。
2 结果
本组37例行微创颅内血肿清除术，均一次穿刺成功，术中抽出大部分血液后，大部分患者症状立即改善，头痛者明显减轻，烦躁者立即安静，1～2天后症状体征明显好转、消失，住院3～7天，未发生脑损伤、颅内感染等并发症，无1例死亡，1例头皮穿刺处伤口延期愈合，37例术后恢复良好，可从事正常工作与生活，2例双侧慢性硬膜下血肿予以同时行双侧微创引流，治愈出院。随访34例无复发，3例失去联系，未能随访。
3 讨论
3.1 发病机制 慢性硬膜下血肿可能为独立于颅脑损伤之外的疾病，多发于50岁以上老人，可能与老年性脑萎缩的颅内空间相对增大有关，当头部受到轻微外力时，脑与颅骨产生相对运动，使桥静脉撕裂出血，引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜，包膜产生和释放活性物质进入血肿腔，使局部纤维蛋白溶解增多，纤维蛋白溶解产物增多，其抗凝作用使血肿逐渐增大而出现症状，因此，需改变血肿内环境，引流冲洗才能治愈。
3.2 微创穿刺引流术优点 在没有微创穿刺治疗方法之前，慢性硬膜下血肿多采用开颅清除血肿或钻孔引流术，需在手术室全麻下进行，特别是开颅清除血肿手术时间长，费用高，对患者损伤大，患者及家属不易接受，目前采用的微创颅内血肿清除技术，优点如下：（1）CT精确定位，可于床边立即进行引流；（2）麻醉方法简便，不需全麻，在局麻下即可完成；（3）操作简单，创伤小，穿刺针代替引流管，固定确实，穿刺针不会移动而损伤脑组织，患者可下床活动，轻微外力不会使穿刺针脱落；（4）穿刺处切口小，发生局部感染及颅内感染机会小；（5）行微创后可经穿刺针侧管反复冲洗。
3.3 微创术中注意问题 （1）穿刺前切口部位选择及切口大小：选择穿刺点时要避开颞浅动脉、脑膜中动脉，以减少大出血机会，做切口时，不宜过小，做长0.8cm为宜，切口过小，穿刺针与头皮紧密接触，穿刺时高速运转的穿刺针会产生高热而灼伤头皮，切口不易愈合。本组1例因切口小，头皮被灼伤，5周才愈合，正常1周左右愈合。拔针后切口缝合1针，防止脑脊液漏和继发颅内感染。（2）穿刺时，通过内板、硬脑膜时主张一次性穿透，若分层进针，可能造成硬脑膜与颅骨潜行剥离可导致形成硬膜外血肿，本组操作中有2例出现硬膜外出血，但量不多，约数毫升，未作特殊处理，密切观察，均自行吸收，若血肿量迅速增大，必要时需做开颅行血肿清除术。（3）穿刺达到预定深度后，观察引流液颜色及引流速度，多为陈旧性血液，若引流液压力较高，应控制速度缓慢引流，待压力降低后用注射器抽吸，负压不能过大，抽吸速度以3～5ml/min为宜，不需要也不可能将血肿一次完全抽吸干净，血肿大部分抽吸后用生理盐水反复冲洗至冲洗液明显变淡。（4）穿刺中若发现为新鲜出血，可能为硬膜外出血所致，进针深度不够，需再进针少许，术后观察有无新鲜出血，必要时随时复查CT，据情况做相应处理。（5）本组有2例为双侧硬膜下血肿，同时进行微创穿刺引流，单侧不宜过多抽吸硬膜下陈旧性血液，以免两侧压力差过大而形成脑疝，让引流液自然引流，冲洗时等量置换。
作者单位：445300 湖北建始，建始县人民医院