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【关键词】 慢性硬脑膜下血肿
慢性硬脑膜下血肿以老年人多见，自手术治疗以来，术式很多，但复发率为1.9%～38%［1～3］，我院应用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针（简称微创针）治疗31例，经精心治疗护理后31例均痊愈，随访2～3年无1例复发，取得了满意效果，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共31例，男26例，女5例；年龄55～79岁，平均67.5岁；单侧血肿25例，双侧血肿6例；病程5周～7个月。其中17例有外伤史。主要表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、意识障碍及肢体活动障碍。2例表现为偏瘫，2例有癫痫发作，1例有精神症状。Bendar分级：Ⅰ级23例，占74%；Ⅱ级7例，占23%；Ⅲ级1例，占3%。31例均经CT及MRI确诊。其中CT确诊24例，CT和MRI确诊3例，MRI确诊4例，头颅CT示低密度13例，等密度15例，高低混杂密度3例。
1.2 手术方法 根据CT及MRI显示血肿部位大小范围确定血肿最厚处为穿刺点（一般为顶结节处），甲紫标记。碘酊、酒精消毒术区，局麻或加芬太尼辅助麻醉，床头手术。电钻驱动20mm微创针，一次性钻透颅骨硬膜，严禁分层，避开脑膜动脉及其分支（以防硬膜剥离形成硬膜外血肿），达血肿腔内，拔出针芯，接通侧管及血肿粉碎针，开放侧管放出血性液体以减压。如血肿较大者可采用双针法对冲冲洗，即在血肿腔内打入另一根微创针，分别接通侧管及粉碎针。生理盐水冲洗至回流液变清淡为止，拔出粉碎针，接通引流袋，双侧亦同样冲洗。术后每日补液3000～4000ml，引流2～3天后引流液变少变清淡后拔微创针缝合创口。
1.3 结果 31例均经CT证实血肿清除，临床症状消失，无1例血肿残余及颅内积气。治疗过程中1例堵管，经插入血肿粉碎针冲洗出絮状物后再通，随访2～3年无1例复发。
2 护理
2.1 术前准备及护理
2.1.1 心理护理 详细向患者及家属介绍穿刺原理，手术的必要性及并发症，手术前后的注意事项。向患者讲解有利于疾病的心理指导和成功病例。让患者安心接受手术，以利患者在术中的配合。
2.1.2 手术准备 用肥皂水和温开水洗净头部剃头，注意勿刮破头皮。准备20mmYL-1型微创针1套、充电电钻1把、治疗盘1个（包括：10ml生理盐水及利多卡因各1支、25ml空针2支）、5ml空针2支、500ml生理盐水1瓶、无菌换药碗2个、甲紫1瓶、碘酊及酒精棉球缸各1、无菌小手术包1个（包括：洞巾2个、手套2付、纱布10块、1#及4#丝线各1，头皮缝针、针持、剪刀、文氏钳各1）。
2.2 术中护理 通过监护仪观察患者呼吸、心率、血压、脉搏、血氧饱和度的变化。密切观察患者意识变化。协助医生消毒、戴手套、铺巾、抽取麻药、接用电钻、微创针的安放，直至钻透颅骨硬膜。协助医生用生理盐水冲洗血肿腔至回流液变清淡为止，接引流袋开放引流。如有新鲜出血，应用去甲肾上腺素加入500ml生理盐水从延长管滴入，同时应用立止血1ku肌注、1ku静推。并密切观察意识瞳孔变化，有时生理盐水过凉诱发皮层癫痫，及时通知医生中止操作，静脉应用安定或肌注鲁米那钠，保持患者呼吸道通畅。
2.3 术后引流 慢性硬脑膜下血肿患者的术后引流尤其重要。随着脑组织的膨起，硬膜下死腔逐渐减少至消失，关系着手术的成败。术后患者采用头低位约15°，保持引流管通畅，如有堵管，多系絮状物堵塞。通知医生，消毒延长管，20ml空针抽吸，多能通畅。如不通，可彻底消毒，重新置入粉碎针，生理盐水正压冲洗，粉碎絮状物继续引流。如复查头颅CT引流不彻底，可重新置入粉碎针，正压冲洗并转动穿刺针360°，粉碎纤维网格，有暗红色血液或咖啡样胶冻物流出后，继续引流。如患者复查CT或站立活动时应夹闭引流管，以防张力性气颅或低颅压的发生，引流2～3天后，引流液变少、变清亮拔针，缝合针眼1针。有时复查CT会有不同程度积液，过1～2个月后复查，CT发现均能吸收。
2.4 术后输液 患者多为老年人，脑组织压迫时间长，一时难以膨起，可通过术后补液，人为造成脑水肿来消失死腔。术后不用脱水剂，每日输液3000～4000ml，以等渗糖为主（糖尿病患者禁用），补液量视患者体质而定。前8h输液1500～2000ml，后16h输注余下的液体。注意补液的速度及患者血糖的变化。术后应用广谱抗生素，以能透过血脑屏障者为最佳。
2.5 胃肠功能监测 对于该类患者，由于慢性病程血肿量大，压迫时间长，脑组织移位重，多有不同程度的丘脑损伤，体内儿茶酚胺增多，易发生应激性溃疡。护理中应注意：初期进食牛奶、豆汁等流质既能保护胃黏膜又能提供能量水分。若患者需要鼻饲，每次鼻饲前应先抽胃液，观察性状。若患者诉腹痛，上腹饱胀、呃逆、胃肠鸣音亢进或有黑便，血压有下降情况应立即报告医生，做相应处理。
2.6 防止肺内并发症 该类患者多为老年人，病程长，各器官功能减退，尤其是意识障碍者，多有误吸。虽然术后患者清醒，但仍应按时翻身拍背、吸痰，保持呼吸道通畅，防止坠积性肺炎的发生，一般1～2h翻身1次，同时拍背，鼓励咳嗽或吸痰，每次吸痰不要超过15s，以防造成缺氧，遵医嘱预防性应用抗生素，必要时做痰培养+药敏，根据结果调整抗生素。
2.7 预防褥疮 做好勤翻身、勤整理、勤按摩、勤擦洗、勤更换、高营养。必要时使用气垫床或水床。每1～2h翻身1次，并按摩受压部位，必要时使用红花油，促进局部血液循环。由于患者意识障碍术后能改善，认真做好皮肤护理，患者肢体肌力恢复后积极鼓励患者下床活动，可以避免褥疮的发生。
2.8 康复治疗 患者术前多有不同程度的偏瘫、失语，术后均能逐渐恢复功能，尽早鼓励指导患者活动，按摩患肢，被动运动，调整姿势，活动中使肢体沿关节活动，并密切观察活动时生命体征变化。对于失语患者从发音开始，反复训练，并用视觉逻辑和手势与患者交流，使患者能尽早恢复。
3 体会
我院自采用微创针冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿以来，共治疗31例，经过治疗及精心护理，31例患者均痊愈出院，随访2～3年，无1例残疾及血肿复发，使患者生活质量明显提高。加强针对性干预护理是提高微创手术治疗成功的重要措施。作为护理工作者，应不断完善基础护理知识，提高各项护理技能，积极配合医生做好各项术前、术中、术后护理，以减少并发症，防止血肿引流不畅及张力性气颅等导致血肿复发。同时加强心理护理及康复治疗，使患者尽早恢复健康。
【参考文献】
1 刘贤宝，王春恒，李建善，等.颅骨钻大孔冲洗引流治疗慢性硬脑膜下血肿.滨州医学院报，2001，1：64-65.
2 邬祖良，潭启富，刘永基，等.慢性硬脑膜下血肿的诊断及治疗.中华神经外科杂志，1989，5：114.
3 王忠诚. 神经外科学.武汉：湖北科技出版社，1998，337.
作者单位：276600 山东莒南，莒南县中医院