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【关键词】 失血性休克
大量失血引起休克称为失血性休克,常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血等。在很多的情况下，对出血做出诊断并不太困难。病史和体征都能反映出血管内容量不足和肾上腺能的补偿性反应。然而，在无显性大出血症状时，早期诊断较难，且实验检测也不完全，因为在急性失血后的短时间内，体液移动还不可能很明显，难以通过血液检测指标反映出来。现将我院近来收治的首诊误诊为脓毒症休克的1例失血性休克患者误诊原因分析如下。
1 临床资料
患者,女，71岁。因腹部胀痛3天，伴头晕、乏力、恶心、呕吐急送我院急诊科。急测体温36.4℃，脉搏138次/min，呼吸23次/min，血压75/40mmHg，神志淡漠，四肢冰凉，双肺听诊未闻及干湿性啰音，心率140次/min，心律绝对不齐，心尖区第一心音强弱不等，全腹肌紧张，压痛、反跳痛均阳性，以下腹部为著，右下腹近中线处可触及质硬包块，活动差。辅助检查：血细胞分析WBC 13.4×109/L、NEU 83.4%、Hb 108g/L、PLT 139×109/L，凝血检查PT 38.6s、APTT 44.7s、INR 4.67，肾功能BUN 16.03mmol/L、Cr 255.5μmol/L，血钾5.6mmol/L，腹部B超检查疑似“阑尾炎”。予美罗培南积极抗感染，补液、升压改善血流动力学，改善凝血功能，保肾、维持水电解质平衡，抗心律失常对症支持治疗病情无改善，以脓毒症休克，多器官功能不全急转入ICU。既往患有高血压病20年余，2型糖尿病1年余，慢性心房纤颤3年余，平素口服华法令抗凝治疗。查体：呼吸急促，血压80/42mmHg（静点多巴胺液后），心率160次/min，律不齐，精神极度烦躁，左眼眶皮肤肿胀、淤斑，腹壁、左腹股沟及左大腿皮肤大片淤斑，左下肢活动受限（追问患者家属病史，入院前一天因突觉头晕、下肢无力而摔倒，左侧肢体着地，不伴意识丧失、口眼歪斜及大小便失禁，仅感小便不畅、困难）。急复查血细胞分析WBC 16.5×109/L,NEU 78.1%,Hb 78g/L,PLT 116×109/L。凝血检查PT 50.7s、APTT 40.4s、INR 6.69，肾功能BUN 22.0mmol/L、Cr 356.7μmol/L，血钾5.1mmol/L。腹部B超：肝囊肿，双肾积水，下腹部包块7.2cm×7cm，边界尚清。骨盆正位、腰椎正侧位、左股骨正侧位未见异常。腹部CT示腹壁、腹腔、腹膜后间隙多处液性影，左侧髂肌、髂腰肌、闭孔内肌明显肿胀，局部多处液性影，形成球形包块、CT值67u,均考虑出血所致，右附件区囊状低密度影，局限性液体聚集，亦考虑出血时间相对长，液化所致。结合患者因房颤长期口服华法令史，且已过量（正常维持INR在2左右即可，现为6.69），故修正诊断为全身多发血肿，失血性休克，急予停服华法令，输VitK1，同型新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物改善凝血功能，纠正贫血，抗心律失常，补液改善血流动力学抗休克及对症支持治疗，2天后血流动力学稳定，撤除升压药物，4天后凝血功能、肾功能恢复正常，1周病情好转转入心内科巩固治疗。
2 讨论
休克按新的分类方法，分为低容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克四类［1］。临床上各有其病史特点，不易混淆。分析本例误诊原因: （1）本例患者症状上无显性的组织器官大出血，且头晕、乏力症状不特异，辅助检查血细胞分析Hb 108g/L不是很低，即缺乏典型的失血症状及相应检查结果。（2）注重了老年患者常常疾病症状隐匿，脓毒症时可以不表现高热及血象明显增高。（3）注重了腹痛，体检及B超右下腹包块，血象偏高即考虑阑尾炎，进而用脓毒症去解释凝血功能异常及肾功能异常，而忽略了该患者系长期服用华法令这一重要病史特点。因此,对此类患者应注意深入、仔细了解病史及分析症状特点,加强鉴别诊断基本功的训练。在临床中应尽量避免诊断思路狭窄，应仔细分析患者病情，明确因果关系，达到正确诊断、及时治疗、降低误诊率及患者病死率的目的。
【参考文献】
1 刘大为,杜斌,邱海波,等.危重病医学.北京:中国协和医科大学出版社,2000,97-118.
作者单位：030001 山西太原，山西医科大学第一医院