点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨微创技术治疗儿童漏斗胸的临床效果及技术改良。方法 采用Nuss方法矫正漏斗胸病儿15例。结果 15例病儿手术顺利，手术时间30～100min，平均55min，术中出血量5～10ml。2例术后出现切口处异物变态反应，换药治疗后治愈。随访外观矫形效果良好，长期支架耐受良好。结论 微创治疗儿童漏斗胸，创伤小，出血少，操作简单，恢复快，效果满意，值得推广。
【关键词】 漏斗胸；微创治疗；Nuss手术
传统漏斗胸治疗多采用胸骨翻转术即胸正中切开，肋骨表面潜行分离，离断双侧多根肋骨及胸骨，结扎胸廓内动脉，然后行胸骨（连用部分肋骨）翻转。由于传统手术创伤很大，患儿常难以接受。近年来，微创技术广泛开展，Nuss（1998年首次报道）利用微创技术治疗漏斗胸取得了良好的临床效果［1］。由于该技术创伤小，操作简单，矫形效果好，已迅速在世界各地得以开展。我院于2006年3月27日率先在省内开展微创技术治疗儿童漏斗胸，并对手术技术做一定的改进，其治疗结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 本组15例患儿，男12例，女3例；年龄2～14岁，平均8.56岁；体重15～48kg，平均31.56kg。除4例有轻度不对称性漏斗胸，11例为对称性漏斗胸。病程3～7年，平均4.8年。2例漏斗畸形随生长畸形明显加重，2例有心前区疼痛史，2例诉活动耐力较差、活动后有气促，3例无任何不适。漏斗畸形凹陷的范围（4～11）cm×（5～16）cm，凹陷深度2～4cm。漏斗容纳水量22～70ml，平均35ml。7例术前行CT扫描，胸廓CT指数（胸部横径÷胸骨最后缘至椎体距离）3.3～5.0,平均3.9。1例胸骨距脊柱不足1cm。病例选择标准：2岁以上，凹陷≥2cm，CT指数>3。
1.2 方法 15例漏斗胸病儿，其中5例采用Nuss原法辅以胸腔镜（A组），另外10例采用改良Nuss方法（不用胸腔镜）（B组）。手术方法为全麻插管，取两侧腑中线间漏斗胸最低点水平连线作长约1cm的切口，游离皮下至漏斗胸最高点，分离入胸腔。A组需另造一切口插入胸腔镜，在胸腔镜引导下将探子通过前纵隔在对侧对应点出来（改良后B组则无需胸腔镜引导，直接靠手感完成上述操作），探子头处系一绳，将已塑形的钢板拉入胸腔及通过前纵隔，调整塑形钢板至漏斗胸矫形满意为止（改良后的B组采取术前进行塑形，术中仅需稍加调整即可）。A组使用钢板固定支架，B组采用钢丝多点（3～4点）跨肋固定钢板。A组在胸腔镜切口行闭式引流术，B组用胸腔穿刺套件抽吸双侧胸内残气，避免采用胸腔镜同时确定有否出血可能。
2 结果
15例患儿手术顺利，术中出血<15ml。术后止痛4～8天。术后第1天的并发症：胸腔少量气胸2例，少量积液1例，均自行吸收。2例术后10天后出现切口处异物变态反应，以局部渗出为主，甚至钢板已有部分露出，菌培养阴性，经局部处置治愈。随访3～12个月术后矫形效果良好，术后耐受良好。
3 讨论
Nuss手术是一种微创、易于掌握的技术，病儿手术修复的最佳时机和手术方法的改进已成为关注焦点［2～4］，6～12岁被认为是Nuss手术矫正漏斗胸的最佳时机［1，2］。曾骐等［5］在实际工作中把手术时机扩展为3～15岁，同样收到良好的效果。小患儿肋软骨长、骨质软，便于微创矫形，尤其胸部畸形严重、症状明显者，Nuss手术无需切骨，对胸廓的损伤较传统方法少，早期手术能避免严重畸形对肺发育的影响。而且小病儿对疼痛不敏感，可避免术后疼痛造成获得性脊柱侧弯等不良反应，但应该注意到小病儿出院后要加强管理，防止因控制力弱发生外伤。亚洲人较欧美人发育慢且柔韧性好，故12岁以上的儿童也可行此手术。14岁以上的病儿如家长和病儿对手术的愿望比较强烈，通过保留支撑架2年或更长时间可促进适度的胸部再塑形。
Nuss手术方法简单、易行，然而仍有一些可以改进之处。通过临床实践，笔者认为下列情况可以进行改进：（1）手术前先将钢板支架调整到合适弯度，术中使用时，如合适则可直接使用，或经稍加调整后即可使用，这样可以缩短手术时间。（2）对于普通病例，可不使用胸腔镜予以监视手术过程，一则可以降低手术费用，二则可以减少一个切口。而对于复杂病例，胸腔镜的使用是很有必要的，避免严重并发症的发生。（3）钢板支架可以直接用钢丝跨肋缝合固定，以3点或4点固定为好，可以起到固定钢板支架作用。尽量不使用钢板固定架，后者切口较大，且使用固定支架一般固定于肌肉组织上，这样稳定性较差，个别病例术后可出现钢板支架移位发生。（4）术中可以直接采用胸壁穿刺套件进行排气（术后胸腔内可能有少量残气，但近期很快可以自行吸收），避免行胸腔闭式引流术，减少引流管所致的创口。通过上述4种方法的改进可以使Nuss手术变得更简单易行。Nuss手术术后并发症是很少见的，最常见为术后疼痛，一般采用对症治疗。在临床工作中，笔者遇到2例由于钢板支架引发的变态反应，临床表现为切口处脂肪液化、渗出，严重时钢板有部分裸露出，菌培养阴性。处理方法以局部换药为主，可以局部喷洒EGF（表皮生长因子）促进创口愈口，经上述处理，创口数日内即可治愈，避免了将钢板支架取出所致的手术失败，国外有失败病例的报道［6］。
【参考文献】
1 Nuss D,Kelly RE Jr,Croitoru DP,et al.A10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum.J Pediatr Surg,1998,33（4）:545-552.
2 Scott E,Fred R,Karen W,et al.Is the grass greener?Early results of Nuss procedure.J Pediatr Surg,2000,35（2）:246-251.
3 Daniel PC,Robert EK,Micheal J,et al.Experience and modification update for thd minimally invasive Nuss technique for pectus excavatum repair in 303 patients.J Pediatr Surg,2002,37（3）:437-445.
4 Andre H,Micheal WLG,Edward PT,et al.A simple technique for preventing bar displacement with the Nuss repair of pectus excavatum.J Pediatr Surg,2001,36（8）:1266-1268.
5 曾琪，彭芸，贺延儒，等.Nuss手术治疗小儿漏斗胸（附60例报告）.中华胸心血管外科杂志，2004，20（4）：223.
6 Rushing GR,Gretsky MJ,Gustin T,et al.When is not infection:metal allergy after the Nuss procedure for repair of pectus excavatum.J Pediatr Surg,2007,42（1）:93-97.
作者单位：吉林九台，九台市医院外科 吉林长春，吉林大学第一医院胸外科