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【关键词】 糖尿病 低血糖症 误诊
低血糖症是指血浆葡萄糖（简称血糖）浓度低于3.0mmol/L（54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床综合征，可因多种病因所引起，其发病机制复杂，症状表现有较大的个体差异［1〗。糖尿病患者发生低血糖症非常常见，尤其是老年人和用长效降糖药或胰岛素治疗的患者，在一生中几乎均可能发生低血糖症。笔者在2004年5月－2008年8月的临床工作中所见糖尿病患者中发生低血糖症者数十例，其中10例患者被误诊，现回顾性报告分析如下，以引起医师们的注意。
1 临床资料
1.1 一般资料 10例均为2型糖尿病病史5～20年的患者，男7例，女3例，平均年龄71岁。2例为并发肾功能衰竭的患者，其中1例同时有高血压病和脑梗死病史；2例合并陈旧性心肌梗死；1例合并房颤；1例合并脑梗死和房颤；1例合并肺心病和支气管哮喘；1例合并脑梗死；1例合并脑梗死和酒精性肝硬化；1例合并双下肢血栓闭塞性脉管炎。
1.2 临床表现 1例脑梗死患者表现为全身无力，不能下床行走；1例合并肾功能不全的患者表现为腹痛；1例合并肾功能不全同时患有脑梗死和高血压病的患者表现为：从病床上坐起时失语、目光呆滞；1例合并房颤与1例合并肺心病和支气管哮喘的患者均表现为：从病床上坐起来时眼前发黑；2例合并陈旧性心肌梗死的患者表现为胸闷，其中1例同时有面色苍白；1例合并脑梗死和房颤的患者表现为头晕、晕厥；1例合并脑梗死和肝硬化的患者表现为躁狂、胡言乱语；1例合并双下肢血栓闭塞性脉管炎的患者表现为晨起时恶心、呕吐。
1.3 诊断 10例患者中9例在发作的当时测血糖均低于3.0mmol/L,诊断为低血糖症，有1例患者胸闷的当时未测血糖，依据患者进食量少、皮下注射胰岛素治疗、静滴葡萄糖液后症状快速好转诊断为低血糖症。
1.4 结果 10例患者均口服或静注50%葡萄糖20～60ml和（或）静滴5%葡萄糖250ml后症状迅速缓解。
2 讨论
2.1 低血糖症发生的原因 7例患者是由于各种原因致进食量减少而没有调整降糖药物的用量，1例患者是皮下注射胰岛素治疗，腹泻并且进食量减少仍按常规量皮下注射胰岛素，1例患者是皮下注射胰岛素的同时，加服胰岛素增敏剂，随着胰岛素增敏剂的逐渐起效，没有及时减少胰岛素的用量，1例患者是由于血糖过高而对静滴胰岛素极度敏感。
2.2 诊断 10例患者平均年龄71岁，且都有冠心病或脑梗死、肾病等并发症。老年糖尿病患者发生低血糖症，症状极不典型，并存疾病的症状易掩盖低血糖症状［2］，被医师忽视。 10例患者都不是表现为通常常见的低血糖症的症状：心慌、出汗等，且10例中有8例患者的表现都与自身原有的心脏病、脑血管病的症状相符合，极易误诊为患者原有病的表现，有2例患者表现为单纯的腹痛和单纯的恶心、呕吐，极不典型，对于非糖尿病专科的医师来说，极易误诊、漏诊。10例中有2例非常特殊的低血糖症患者，1例为合并脑梗死、房颤的患者，皮下注射胰岛素1年余，近6个月一直头晕，时轻时重，曾晕厥2次，晕厥时的治疗情况不详，因头晕住本院后抽空腹血化验血糖结果低于3.0mmol/L,给患者口服葡萄糖及胰岛素减量后，患者头晕症状消失；另1例为合并陈旧性心肌梗死的女性患者，一天下午因腹泻、低热就诊于门诊，医师给患者静滴生理盐水、抗生素、地塞米松，约下午5点前患者出现胸闷、面色苍白，医师给予治疗心衰的药物，无明显效果，笔者当时下午5点接班后去看过患者，急测血糖，结果8mmol/L,考虑患者腹泻、中午进食少、又早餐前皮下注射诺和灵30R常规剂量，平时血糖控制良好，随给予5%葡萄糖250ml静滴，随即症状迅速好转，患者晚餐正常进食，餐前未按常规皮下注射胰岛素，第二天空腹血糖6.5mmol/L,根据患者胰岛素用量、症状、用葡萄糖后症状迅速好转，诊断为低血糖症。像这例患者特别应该引起医师的注意。部分患者出现低血糖后的高血糖应答，如果不是在刚刚出现低血糖症状的当时,可能测不到低于3.0mmol/L的血糖值，这就会给不是很有经验的非糖尿病专科医师的治疗带来麻烦，走弯路，甚至会出现危险的结局。
2.3 预防误诊的措施 虽然低血糖症的表现教科书上说的是有较大的个体差异，临床表现可因不同病因、血糖下降程度和速度、个体反应性和耐受性不同而表现多样化，但由于在临床上医师常见的表现为心慌、出汗等，医师很容易忽略了那些不典型的表现。预防误诊，最首要的是扩大医师的知识面，丰富糖尿病和低血糖症的相关知识，仔细了解患者病史，最有效的是提高医师对低血糖症的警觉意识，对接受降糖治疗的糖尿病患者出现不适症状，第一反应为给患者测血糖，现在临床上常用的血糖仪数秒钟就可以得到血糖结果，再就是加强糖尿病的卫生宣教，能够定期为患者监测血糖。
【参考文献】
1 叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，815.
2 姚丽华.糖尿病并发低血糖症的临床分析.中华中西医学杂志，2008,6（2）:47-48.
（编辑：齐 永）
作者单位：250022 山东济南,济南二机床集团有限公司职工医院内科（Δ山东大学医学院内分泌与代谢病专业在职硕士在读）