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【关键词】 单病种付费
为规范新农合定点医疗机构诊疗行为、规范用药，控制医药费用的不合理增长，减轻参合农民医药费用负担，根据省卫生厅《新型农村合作医疗住院单病种质量控制与付费扩大试点工作的指导意见》精神，2006年4月，我县在借鉴互助县试点工作经验的基础上，制定了《尖扎县住院单病种质量控制与付费试点工作实施方案》，确定县级32种、乡级21种单病种，启动实施住院单病种质量控制与付费制度（以下简称单病种制度）试点工作。
1 实施住院单病种付费管理工作取得如下实效
1.1 医疗质量显著提高 单病种住院病人出院治愈（好转）率达99%，平均住院天数为7天（非单病种平均住院天数为8.5天），重复住院率为0.5%。
1.2 医疗费用明显下降 据统计，2006年12月与2005年同期相比，妇产科人均住院费用下降245.2元，其中人均药费下降162.4元，手术费下降98.2元，化验费下降94.6元。外科人均费用下降1421.3元，其中人均药费下降567.15元，治疗费下降398.86元，手术费下降496.5元。病人普遍表示欢迎,单病种限价收费在保证医疗质量的基础上“挤干”了不合理收费现象，这在一定程度上可避免医院因片面追求经济效益，开出不必要的大处方、大检查，同时也促使医院建立新型经营模式，即通过降低虚高的医疗费用吸引低收入人群，通过薄利多销在日益激烈的医疗市场上站稳脚跟。
1.3 住院病人基层卫生机构利用率有所增加，服务能力进一步提高 从医疗机构就诊人次的分布来看，乡镇卫生院住院人次由实施前（2005年）的34.25%提高到实施后（2006年）的46.07%。
1.4 医患关系明显改善 医师以医谋私和责任心不强是影响医患关系最重要的因素［1］,通过单病种限价收费,消除了医师以医谋私的机会,降低了患者的医疗费用,增加了患者对医师的信任度,从而能较好地改善医患关系,提升医院的品牌形象。
1.5 对医院经济收入的影响 单病种限价收费可以形容为一种“薄利多销”的方式，从单个病人来讲，通过限制不必要的检查和不合理用药降低医疗费用。从总量上讲，通过价格优势吸引更多的病人，可通过服务总量的增加而相应增加收入。医院认为，单病种限价收费对医院经济收入会有一定的影响，但只要加强成本管理，仍会有一定的收入节余，不至于到亏本的地步。2006年，医院的业务量有较大增加，床位使用率升至68%，较2005年同期上升约13%，门诊病人增加了8%。
2 存在问题
2．1 部分患者医疗风险增加 对单病种限价的推出，不少医务工作者也很有看法。由于医疗事故举证责任倒置导致的保护性医疗和经济利益的驱使，医生的原则是可做可不做的检查都做，可用可不用的治疗都上，尽量使用价格较贵但副作用小、疗效较好、简单方便的器材药物，结果是医生与患者都比较安全，但患者要多支出。单病种限价之下，增加利润主要来源于降低成本，医生的原则可能会变为非必要的检查都不做，非必须的治疗都不上，耗材与药物则尽量选择最便宜的，结果是总体治疗费用会有一定程度的下降，但部分患者的医疗风险会增加。
2.2 把握不好容易导致医疗纠纷 由于个体差异的存在，疾病有着太多不确定因素。比如说最简单的急性阑尾炎，就可以有急性单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、慢性阑尾炎急性发作、阑尾穿孔等多种情形，其手术治疗的难度和需要使用的药物相差很大。在这样的情形下对某一病种进行限价，必然要附加很多条件。如此一来，问题就来了，一方面是确实病情有变化导致治疗费用突破限制，但患者可能认为是医院巧立名目变相涨价；另一方面是由于医院方面的问题导致费用超标，却利用附加条件找出种种医学上的理由来搪塞患者。但在实际操作过程中，同一疾病的复杂程度不一样，诊治过程也有较大的个体差异性，把握不好容易导致医疗纠纷。而且目前卫生部尚无明确的诊疗常规范本，在标准问题上缺乏充足的依据。
2．3 劳务价值的体现问题 医院从职业道德的角度出发，实施单病种限价收费［1］，主动承担风险，降低医疗费用，是非常积极的一面。但随着工作量的增加，医务人员的加倍付出与低收入回报之间的矛盾；在实际运行过程中，将不可避免的出现超过限价由医务人员承担费用的现象；一些医务人员对此次不能享受调资有情绪等等，都有可能影响医务人员的积极性，从而成为单病种限价收费能否长期坚持下去的“瓶颈”。
2．4 医务人员的风险问题 由于实行单病种明码标价、全程包干，医务人员既要保证医疗质量，又要考虑费用问题，增加了医疗风险。加上目前医疗纠纷处理实行“举证倒置”，实施单病种限价收费给医务人员带来较大的压力。虽然到目前为止该院尚未发生限价收费而导致的医疗纠纷，但并不能保证今后不出现。因此，如何保护医院的利益不受损失、保护医务人员的积极性不受影响，也是单病种限价收费实施过程中亟须解决的一个新问题。
3 对策思考
3．1 规范行为，完善制度 实施单病种限价收费，既要控制不合理检查、用药，又要保证医疗质量；既要挤干虚高的价格水分，又要保证医院的正常运行。因此，在各项标准的制定上，包括病种的选择与准入、诊疗常规的确定与实施、医疗费用的核算与确定等等，都需经充分论证，精确核算。需要不断在实践中结合实际情况加以完善，逐步形成一套科学、合理的行为规范和管理制度，尽量避免医疗纠纷的发生。
3．2 总结经验，推广病种 单病种限价收费作为降低医疗费用的有效手段，能给老百姓带来较大实惠。但由于其实施范围的局限性，以及医院的一些顾虑，目前尚未大范围推广，受惠人员的面不够广，范围也不够大。因此，要真正解决众多老百姓的看病难问题，还需不断总结经验，加大推广力度，让更多的病人，特别是贫困病人能享受到限价收费所带来的好处。
3．3 有序补偿，降低风险 医院主动降低医疗费用，是主动承担政府职能的一种体现。反过来，政府也应相应改善医务人员的收入待遇，保障医院的硬件建设和可持续发展。因此，政府应采取“以奖代拨”的方法，给医院予以一定的补偿政策。同时，为降低医务人员的医疗风险，借鉴国外的一些做法，在医疗保险方面做一些积极的探索，适当减轻医务人员的压力和后顾之忧，以保持和提高医务人员的积极性。
3．4 加强宣传，形成共识 单病种限价收费是一件得民心、顺民意的好事，同时也需要医患双方、社会各界的共同努力。作为医务人员，要从贯彻落实“三个代表”的高度来看待这一举措，增强责任心，提高医疗技术，积极、主动地做好这项工作。同时，广大患者也要理解和支持医务人员，积极配合治疗，避免一些不合理的利益之争，共同为降低医疗费用做出努力。
【参考文献】
1 陈娜，冯国忠.单病种限价的SWOT分析及对策研究.西部医学，2007，4（3）：144-146.
（编辑：齐 永）
作者单位：811200 青海尖扎，尖扎县人民医院