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【关键词】 人 甲型H1N1流感
1 病例资料
例1：患者，女，53岁，汉族。因咽痛不适、咳嗽12h入院。入院3天前旅游时与美籍华人(后经四川省CDC通报为甲型H1N1流感确诊病例)同桌就餐20min，旅途航斑与其前排就坐，无任何防护措施。入院查体：体温37℃，浅表淋巴结无肿大。鼻腔通气好，无异常分泌物;咽部充血，可见淋巴滤泡，双侧扁桃体无肿大。双肺叩呈清音，呼吸音清晰，无干、湿啰音及胸膜摩擦音。入院时即釆集咽拭子标本送CDC检查。急查血常规：WBC 4.5×109/L，N 0.72，L 0.16，M 0.12，Hb 133g/L,PLT 186×109/L,大小便、肝肾功、心肌酶谱、血脂、电解质、心电图、胸片及腹部彩超均无明显异常。根据病史和临床表现，初诊为甲型H1N1流感疑似病例。入院6h后出现发热，体温37.8℃，无畏寒、呕吐和腹泻等不适。急查血常规:WBC 3.5×109/L,N 0.49,L 0.40,M 0.11,Hb 153g/L,PLT 201×109/L,大小便、肝肾功、心肌酶谱、血脂、电解质、心电图、胸片及腹部彩超均无明显异常。
例2：患者，女，27岁，汉族。因咽部不适、干咳12h入院。入院3天前旅游时与美籍华人(后经四川省CDC通报为甲型H1N1流感确诊病例)同桌就餐20min，旅途航斑与其前排就坐，无任何防护措施。入院查体：体温37℃，浅表淋巴结无肿大。鼻腔通气好，无异常分泌物。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，无渗出物。双肺叩呈清音，呼吸音清晰，无干、湿啰音及胸膜摩擦音。入院时即釆集咽拭子标本送CDC检查。急查血常规：WBC 4.3×109/L,N 0.49,L 0.34,M 0.17,Hb 139g/L,PLT 151×109/L,大小便、肝肾功、心肌酶谱、血脂、电解质、心电图、胸片及腹部彩超均无明显异常。根据病史和临床表现，初诊为甲型H1N1流感疑似病例。入院6h后体温37.5℃，无畏寒、呕吐和腹泻等不适。急查血常规:WBC 3.0×109/L,N 0.51,L 0.41,M 0.08,Hb 142g/L,PLT 142×109/L,大小便、肝肾功、心肌酶谱、血脂、电解质、心电图、胸片及腹部彩超均无明显异常。
例1、例2经专家会诊认为：患者与确诊的第一代甲型H1N1流感病例有密切的接触史;在潜伏内发病;临床有发热、咽痛、咳嗽等症状;咽拭子检测结果为甲型流感病毒通用基因(M)阳性、甲型H1N1流感病毒通用基因(NP)阳性、甲型H1N1流感病毒特异性基因(HA)阳性。根据卫生部甲型H1N1流感诊断方案(2009年，试行版)，该患者符合甲型H1N1流感确诊病例的诊断标准，确诊为甲型H1N1流感二代病例。按卫生部甲型H1N1流感诊疗方案(2009年，试行版)标准，予以奥司他韦75mg，2次/日口服。通过治疗，体温恢复正常，临床症状消失，血常规(例1 WBC 5.0×109/L，N 0.61,L 0.32,M 0.07,Hb 144g/L,PLT 179×109/L;例2 WBC 4.8×109/L,N 0.63,L 0.3,M 0.07,Hb 146g/L,PLT 152×109/L)正常，CDC两次复检咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸均为阴性。符合卫生部出院标准，康复出院。
2 讨论
甲型H1N1流感俗称猪流感,是一种急性人畜共患呼吸道传染性疾病。目前已经确认的病原体是一种RNA病毒，即甲型H1N1(A型)流感病毒。这种病毒与禽流感病毒不同在于可造成人与人之间传播。
2.1 易感人群 大部分人特别是那些没有和猪有日常接触的人群，缺乏对猪流感病毒的免疫力，或猪流感病毒能通过与流感病毒重组重配，成为杂交病毒，一旦猪流感病毒具备了有效的人传人的能力，则有可能引起大流行。此类病毒一旦引起大流行，影响程度很难预测，取决于病毒的毒力、人群的免疫水平、从季节性流感病毒感染获得抗体的交叉保护作用以及宿主的个体因素等。
2.2 传播途径 受感染的生猪传染给人，受感染的人与人之间传播。主要是人直接接触受感染的生猪，或接触受感染的人，或接触被猪流感病毒污染的环境，通过咳嗽或喷嚏中的小液滴(气溶胶)被人直接吸入呼吸道而感染;此类病毒在书本、茶杯乃至键盘上可存活数小时之久，还可通过握手、接触被污染物品经手将病毒带至呼吸道而感染。
2.3 临床症状 潜伏期约为1～7天，较普通流感、禽流感潜伏期长。人感染猪流感早期与普通流感相似，出现发热、咳嗽、喉痛、畏寒、全身酸痛和疲劳、眼睛发红等，有些还会出现腹泻和呕吐。部分患者可闻湿啰音或肺部实变;部分患者病情可迅速进展，来势凶猛，突然发热、肺出血、胸腔积液，白细胞减少，或全血细胞减少，肾衰、败血症、休克及Reye综合征，呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。
2.4 诊断与鉴别诊断 人感染猪流感诊断主要结合流行病学史，临床表现和病原学检查。注意与人流感、禽流感、肺炎、SARS、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。原诊断标准为四类：即医学观察病例;疑似病例;临床诊断病例;确诊病例。后经专家多次讨论认为，现在已经有了快速的检测方法，提出新的诊断标准为两类：即疑似病例和确诊病例。曾到过疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史(也可流行病学史不详)，1周内出现流感样临床表现，呼吸道分泌物、咽拭子、痰液、血清甲型流感病毒抗体或核酸检测阳性，但需进一步检测排除既往已存在的亚型者诊断为疑似病例;出现临床症状，同时有以下一种或几种实验室检查结果阳性。即从呼吸道标本或血清中分离到甲型H1N1流感病毒，或RT-PCR检测甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性，或血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体检测呈4倍或4倍以上升高者诊断为确诊病例。
2.5 治疗与预防 一般治疗：休息，多饮水，密切观察病情变化;对高热病例可给予退热治疗，抗病毒治疗。应及早应用抗病毒药物。初步药敏试验提示，此甲型H1N1流感病毒对奥司他韦(oseltamivir)和扎那米韦(zanamivir)敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。奥司他韦应尽可能在发热48h内使用(36h内最佳)，疗程为5天。奥司他韦的成人用量为75mg bid。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，30mg bid;体重15～23kg者，45mg bid;体重23～40kg者，60mg bid;体重大于40kg者，75mg bid。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。其他治疗：如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括吸氧、无创机械通气或有创机械通气等。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。对病情严重者(如出现感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征)，可考虑给予小剂量糖皮质激素治疗，不推荐使用大剂量糖皮质激素。合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗，中医辨证治疗。毒袭肺卫症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。治法：清热解毒，宣肺透邪。参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。常用中成药：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂;毒犯肺胃症状：发热或伴有恶寒、恶心、呕吐、腹痛腹泻、头痛、肌肉酸痛。治法：清热解毒，化湿和中。参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等;毒壅气营症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安，甚者神昏谵语。治法：清气凉营。参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。预防：目前还没有人用猪流感疫苗，我国正在加紧研制，不久将会问世。需注意的是，不要单独依靠药物来预防，应釆取综合的防护、隔离措施预防流感的发生。另外，也不建议为了预防的目的，在健康人群中使用抗病毒药物，因为这样会加速病毒耐药性的发展。
作者单位：614100 四川夹江，解放军第42医院检验科