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【关键词】 晚期血吸虫病 巨脾切除
我地属洞庭湖中心，为血吸虫病流行的重疫区，晚期血吸虫病发病率高达人群的1.8‰。晚期血吸虫病(巨脾型)的巨脾切除外科治疗，仍是当前降低门静脉压、解除脾功能亢进所致全血细胞减少的一个重要治疗手段。因其特殊的病理生理特点和局部解剖结构而有别于一般的脾切除外科治疗，具有处理棘手、手术难度和风险大的特点。现将我院2004年11月-2008年12月收治的58例门脉高压症巨脾切除外科治疗病人报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组58例，男41例，女17例;年龄12～69岁，平均46.2岁;40～59岁36例，占总例数的62%。伴HBsAg阳性者22例，占37.5%，其中有小三阳11例，占18.8%，远高于正常人群。本组巨脾的标准系指3级以上的脾肿大，其中3级脾34例，占58.3%，4级脾20例，占35.4%，5级脾4例占6.3%。全部伴有门脉高压症，脾功能亢进。术前肝功能评估按Child分级：A级46例，B级12例。术前胃镜检查，有食道胃底静脉曲张轻度15例，中度35例，重度8例。
1.2 手术方式 58例门脉高压症巨脾手术病人，施行单纯全脾切除术49例，占84.4%，全脾切除+贲门周围血管离管术8例，占13.8%，单纯脾动脉结扎术1例，占1.8%。
1.3 结果 本组无手术死亡，无术中大出血，无术后脾蒂血管出血及胰瘘、胃瘘、结肠瘘、膈下脓肿等脾切除相关并发症。有4例术后24h腹腔引流管引流血量超过500ml，1例术后24h超过1000ml，其中2例术后行急症剖腹探查均未发现血管性出血。术后切口裂开3例，均行二期缝合后愈合。术后腹水5例，后经护肝、输注白蛋白、全血、利尿等综合治疗措施后消失。术中出血量为60～400ml，平均160ml，均采用脾血回输，平均回输血量约380ml。
2 讨论
2.1 手术适应证及术式选择 血吸虫病性肝硬化是由于血吸虫卵及其病变造成肝脏汇管区和较大门静脉分支阻塞和血管周围纤维化，导致窦前阻塞引起窦前区门静脉高压。其特点是门脉高压出现较早，巨脾与腹水明显，食道胃底静脉曲张破裂出血最常见，肝功能早期损害较轻，预后较好。因而，单纯全脾切除的效果良好，除十分有效地矫正脾功能亢进所致全血细胞减少外，同时可有效减少门静脉血流量，从而降低门静脉压，据Rain报道可降低门静脉压66%。术后1～5年的随访结果，生存率达94%，其中恢复劳动能力者达64%，恢复半劳动者达29%[1]，甚至部分顽固性腹水病人在术后也不再产生腹水。因此，对晚期血吸虫病所致门脉高压症巨脾病人，常规选用单纯全脾切除术。术中发现食管下段、胃底、胃冠状静脉中度以上曲张，则选择全脾切除+贲门周围血管离断术。此外，尚有其他一些术式如食管下段离断术，门体静脉分流术等，前者容易并发胃黏膜糜烂性出血，吞咽困难，后者主要是肝性脑病发生率高，远期门静脉血栓形成而较少选用。这些术式的选择要根据患者血流动力学变化特点的具体情况及手术医生个人的观点、经验、习惯等因素制定方案，即门脉高压症手术的个体化问题来决定[2]。不论采用何种手术方式，均应考虑手术的有效性、安全性和合理性，最大限度地恢复病人的劳动力，提高生存质量。
2.2 术中技术要点 门脉高压症巨脾切除不同于外伤性脾切除术，因其特殊的局部解剖结构异常和病理生理特点，手术操作困难，处理棘手，手术风险大，术后并发症多。因此，术中要求术者沉着冷静，手术操作娴熟细致，并注意如下技术。
2.2.1 根据对巨脾探查的具体情况，灵活决定脾切除方法 必须遵循“由浅入深、先易后难，化难为易，步步为营”的原则。经典的脾切除方法是先循序游离、切断脾胃、脾结肠、脾肾、脾膈诸韧带游离脾脏，然后结扎脾动脉再将脾托出腹壁切口外，处理脾蒂。而门脉高压症巨脾，大多因脾周炎伴有粘连，脾脏固定;巨脾的压迫造成脾周的局部解剖结构发生较大改变，如韧带分界不清或发生挛缩，脾周间隙变窄,脾周血管粗大扭曲等。按经典的脾切除方法将十分困难。要根据每个病人的情况，遵循上述手术操作原则，灵活决定手术入路和步骤。选择从表浅的易分离处入手循序渐进，步步为营逐步扩大暴露。对复杂病例，可先在腹腔内断脾蒂，再处理脾肾、脾隔韧带。不管何种方式，手术操作均须注意：尽量在直视下小束分层处理，近端组织结扎或缝扎要牢靠，杜绝“大片分离，多钳切断，一并处理”等简单粗暴操作。
2.2.2 脾动脉的处理 为减少或避免术中脾门血管或脾损伤大出血的风险，增加脾内血液的自动回输，笔者认为预先行脾动脉结扎仍是行之有效的方法。全组病人中，仅有2例因局部粘连重，脾动脉主干短且位于胰实质内，不好游离未预先结扎外，其余均在钳夹、切断、结扎脾胃韧带，显露脾动脉行程后预先结扎。尽管如此，仍应强调不要一味强求预先结扎脾动脉这一方法，根据术中的情况及术者的把握，灵活决定。
2.2.3 脾蒂的处理
2.2.3.1 搬脾 注意动作轻柔。助手右手握住脾体外周，左手食、中指夹住脾蒂，先将脾下极托出腹腔外，然后将脾上板、脾体向脾门内、下方持续均匀用力，托出脾脏，避免暴力撕破脾蒂。同时左手食、中指可有效保护脾蒂、预防和应急处置脾门血管撕裂所致大出血。
2.2.3.2 断脾蒂 现多推崇分束结扎法或称之为二级脾蒂切断术[3]。此法可有效减少胰尾损伤，脾门血管结扎更牢靠。
2.3 围手术期的处理 这类病人因肝硬化、部分合并乙肝病毒感染、门脉高压症、巨脾，常有低蛋白血症、全血细胞减少、肝功能与凝血功能障碍等，全身情况多较差，术前应注意纠正，特别是血小板、白细胞、白蛋白的过低纠正。充分的术前准备，较好的肝功能及全身情况改善，是保证该类手术成功的重要方面。本组有1例重度脾亢的病人，术前血小板在(20～30)×109/L，较长时期的保守治疗，无法纠正，输注血小板后的提高，不到1周又恢复到原水平。虽然术前3天内输注了6单位的血小板，升至56×109/L，但术后24h腹腔引流管，引流出约1500ml鲜血。剖腹探查未发现脾蒂、胃短血管及其他血管的出血。后经输血2000ml，血小板12单位及其他扩容、纠酸等综合处理抢救，病人才转危为安。术后3年追踪回访，病人情况良好。本组术后3例类似情况的出血患者、3例切口裂开、5例腹水病人，均是全血细胞减少明显肝功能较差，低蛋白血症明显的病人，术后经积极的内科治疗，纠正低蛋白血症，多次成分输血，改善肝功能及全身情况，最后伤口甲级愈合，腹水消退康复出院。然而上述情况从另一方面说明，充分的术前准备，正确的手术时机与方式的选择，积极的术后处理，是保障门脉高压症巨脾切除外科治疗效果的关键。围手术期三个阶段的处理是紧密相连的，一个环节的草率处理，将出现不良的预后，导致治疗的失败。
【参考文献】
1 杨镇.门脉高压症的最新外科治疗.济南：山东科学技术出版社,2005,453-455.
2 黄延庭.正确认识门脉高压症手术的个体化问题.中华普通外科杂志,2006,5:313-314.
3 彭淑牖,彭承宏,陈力,等.避免损伤胰尾的巨脾切除术二级脾蒂离断法.中国实用外科杂志,1999,19(12):758-761.