不稳定型心绞痛治疗后不同疗效的冠状动脉造影比较

【摘要】  目的 探讨劳力性不稳定型心绞痛治疗后不同疗效下冠状动脉造影(CAG)的情况，为进一步治疗提供理论依据。方法 将治疗后的150例劳力性不稳定型心绞痛(UA)分为显效组、有效组及无效组，并行冠状动脉造影术，比较三组间造影表现。结果 三组疗效的冠状动脉造影表现：单支病变从显效到有效及无效明显增多,分别为4%、20%及42%;多支病变分别为2%、18%及24%，P<0.05;左冠脉前降支狭窄分别4%、24%及66%，P<0.01;冠脉狭窄50%～75%分别为0、16%及58%,P<0.01。结论 UA患者不同疗效有不同狭窄表现，冠脉造影能显示具体病变部位，并指导UA患者的进一步介入治疗。

【关键词】  不稳定心绞痛;疗效;冠状动脉造影

　The comparison to coronary angiography (CAG) under different treatment efficacy after the treatment for unstable angina

　　FENG Zi-ming，YANG Hong-ling，LAI Wen-jun.The Fifth People’s Hospital of Jingzhou City in Hubei Province, Jingzhou 434100,China

　　【Abstract】 Objective To probe the status of coronary angiography (CAG) under different treatment efficacy after treatment for unstable angina and to provide the theoretical base for further treatment.Methods The 150 treated unstable angina (UA) patients were divided into markedly effective group, efficient group and ineffective group. Then CAG was taken to them to compare the status among the three contrast groups.Results The status of coronary angiography of the three curative effect groups presented as follows: single pathologic change lesion prominently increased from markedly effective to effective and ineffective , were 4%, 20% and 42%, P<0.05; multiple pathologic change lesion were 2%, 18% and 24%,P<0.05; the anterior descending bianch stenosis of left coronary artery were 4%, 24% and 66%,P<0.01; coronary artery stenosis 50%～70% were respectively 0, 16% and 58%,P<0.01.Conclusion The different curative effects of UA patients have presented the different status on stenosis presence. Coronary angiography can show specific position of pathologic change lesions and provide guidance for further intervention treatment to UA patients.

　　【Key words】 unstable angina; curative effect; coronary angiography (CAG)

　　不稳定型心绞痛(UA)是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种中间状态，也是一种常见的急性冠状动脉综合征。不稳定型心绞痛的发生与冠状动脉粥样硬化斑块破裂和血栓的形成密切相关，临床抗凝治疗后疗效不一。本文通过冠状动脉造影(CAG)，进一步了解探讨劳力性不稳定型心绞痛药物治疗后不同疗效的患者其冠状动脉病理解剖学变化。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 所有劳力性不稳定型心绞痛患者入院后随机给予降纤酶治疗(辽宁天龙药业公司生产的降纤酶冻干粉针)，用5单位溶于生理盐水250ml中静滴，隔日1次，共5次。在这些患者中根据治疗后不同疗效分为显效组、有效组和无效组，并各取50例，共150例患者进行治疗后冠状动脉造影。三组一般情况的比较见表1。表1 三组疗效的患者一般情况比较 例(%)注:各组与显效组相比,*P<0.05,**P<0.01

　　1.2 病例诊断标准 符合下述诊断标准被入选：(1)心绞痛发作均由活动时诱发;(2)发作时胸痛持续15min以上，且不被硝酸甘油缓解;(3)心绞痛发作时心电图ST段压低(肢体导联≥1mm，胸导联≥2mm)或T波深倒置;(4)心肌损伤标志物阴性(CK、CK-MB、cTnI、cTnT)，排除非ST段抬高性心肌梗死;(5)超声心动图排除AMI、主动脉夹层、心包炎、肺动脉栓塞等。

　　1.3 心绞痛分级 根据加拿大心血管病学会劳力性心绞痛分级标准(CCSC)。心绞痛Ⅰ级：日常走路、登楼不引起心绞痛，而在剧烈或长时间活动时诱发;心绞痛Ⅱ级：在快步行走或登楼时诱发;心绞痛Ⅲ级：平路一般速度行走时诱发;Ⅳ级：轻微活动即可诱发胸痛。

　　1.4 疗效划分 显效：心绞痛完全缓解或心绞痛分级降为Ⅰ级，静息时心电图正常;有效：心绞痛分级降为Ⅱ级，静息心电图ST段压低的总导联数和压低的电压总量减少50%;无效：心绞痛分级无改善，心电图ST段压低的总导联数和电压总量改善不足50%。

　　1.5 CAG选择标准[1] (1)经降纤酶等治疗后的患者无发生出血倾向，且凝血功能恢复正常;(2)无严重心律失常;(3)无心力衰竭;(4)无凝血功能障碍;(5)2周内无活动性出血。

　　1.6 CAG操作方法[2] (1)桡动脉穿刺组：经Allen’s试验证明尺-桡动脉侧支循环良好者，选择右桡动脉为穿刺部位，右手臂平放与躯干成角45°～70°，选用20～22G穿刺针，穿刺成功后导入0.635～0.356mm导引钢丝，若用0.356mm导引钢丝，则用扩张管扩张动脉后，再换0.635mm的导引钢丝;X线透视确认导丝头端达肱动脉后缓慢置入6F动脉鞘，经动脉鞘注入肝素2000～5000单位，术中使用肝素可减少动脉损伤部位及介入导引钢丝上的血栓形成，同时冠状动脉内注入硝酸甘油100～200μg，必要时可重复注射，以减少导管刺激引起的冠状动脉痉挛的发生。对左冠脉造影选用JL3.5，对右冠脉造影选用JR4的造影导管。桡动脉组的患者无需长期卧床，术后可以下床活动，舒适度较好。(2)股动脉组：对Allen’s试验阴性者采用股动脉路径，选用18G穿刺针，经右侧股动脉穿刺成功后导入0.89mm的导引钢丝，插入6F动脉鞘，再经动脉鞘注入肝素和硝酸甘油(用量同桡动脉组)。桡动脉组不需要严格要求卧床，但股动脉组术后穿刺的局部要加压包扎12h,并卧床24h。

　　1.7 统计学处理 对组间的计数资料的比较采用卡方检验，P<0.05、P<0.01为差异有显著性。

　　2 结果

　　冠脉病变支数从显效组到有效组及无效组明显增多，单支病变分别为4%、20%及42%，P<0.05;多支病变分别为4%、30%及58%，P<0.01;相关冠脉狭窄从显效到有效及无效组明显增多，其中左冠脉前降支狭窄分别为4%、24%及66%，P<0.01;冠脉狭窄50%～75%组，从显效组到无效组明显增多，分别为0、16%及58%，P<0.01。三组疗效的CAG情况比较见表2。

　　3 讨论

　　本研究显示劳力性不稳定型心绞痛的不同级别其治疗后的效果是有差异的，心绞痛Ⅳ级的无效患者最多可达82%，心绞痛Ⅲ级的无效患者只有18%(P<0.01)，恶化UA患者其无效率占72%，初发UA患者占28%(P<0.01),说明心绞痛级别越高，治疗效果越差，反复加重的恶化UA治疗效果较初发UA要差。这些差异存在的原因是多方面的，UA发病机制包括血管痉挛、粥样硬化脂质浸润、血栓形表2 三组疗效冠状动脉造影的比较 例(%)成等多因素并存，但不同患者的发病机制所占比重不同。若以血栓形成为主者，则抗凝溶栓疗效较好[3]，若以脂质浸润、粥样硬化管壁增厚所致冠状动脉狭窄为主者，则药物治疗效果欠佳。笔者将药物治疗无效者、有效者及显效者进行了冠状动脉造影，结果证实单支病变和多支病变及相关冠状动脉狭窄均在无效组表现最多，有效组次之，显效组很少。说明冠脉造影能充分证明血管狭窄及显示狭窄的部位及程度，而这种局部血管狭窄主要是脂质浸润管壁增厚所致，药物治疗是难以解决这个狭窄问题的。因此，UA药物治疗效果不好时要想到冠状动脉供血不足可能是脂质浸润管壁增厚为主而致血管狭窄，此时要考虑冠脉造影后给予冠脉内血管成形术(PTCA)或冠脉内支架置入术(Stent)，以解决药物不能奏效的UA。典型胸痛或ST-T异常而CAG阴性也有可能出现，这种情况可能为微小血管病变，冠状动脉痉挛或冠状动脉造影检查时因投照角度不够而出现CAG阴性，以致病变漏诊[4]。另外，心肌桥是一种先天性解剖变异，可引起心肌供血不足，但不一定被冠脉造影显示出来[5]，也可能存在冠脉结缔组织病、冠状动脉畸形而导致冠脉供血不足，这些患者在药物治疗前后进行CAG也会表现为正常[6]。另有认为[7]，血管功能异常和隐匿性动脉粥样硬化也是CAG正常的心绞痛患者的发病基础，隐匿性冠脉粥样硬化及其并发症是微循环完整性破坏的原因，这些隐匿性斑块常不被造影检出，甚至某些急性心肌梗死的冠脉造影也表现为正常，资料显示[8],冠脉造影正常的AMI患者占5.01%，这种情况与吸烟、过度悲伤、过敏、自身免疫疾病有关，上述原因引起冠脉痉挛及血栓自溶或经静脉溶栓后可使冠脉造影正常，所以CAG检查正常并不能排除冠心病，当然这种情况并不多见，行血管内超声检查仍然能够证明存在冠脉病变。

　　综上所述，UA患者经药物治疗效果不佳时，要考虑血管狭窄可能是脂质浸润、微小血管病变、心肌桥、隐匿性斑块等其他因素所致，并行冠状动脉造影明确具体部位，必要时行血管内超声检查，然后考虑PTCA或Stent治疗。

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