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【关键词】 骶管注射疗法 腰腿痛
骶管是硬膜外腔下端的终止部分，骶管神经阻滞其实就是硬膜外腔阻滞的一部分，也就是将镇痛复合液注入骶管以阻滞骶神经，其主要适用于直肠、肛门、会阴部位的镇痛及各种原因引起的腰腿痛。近年不少报道骶管阻滞对腰腿痛患者有很好疗效，然而在临床实践中常可以看到对于骶管注射的应用还是凭借经验或盲目的采取应对措施，对所用药物配伍、浓度、剂量及推进速度等问题始终没有一个统一的量化标准，以致出现如血压降低、颅内压升高等并发症[1,2]，甚至出现死亡的病例[3]，这些不能不引起临床工作者的深思。我院疼痛康复科自2009年1-10月间运用骶管注射疗法治疗腰腿疼痛患者共183例，均取得满意疗效，笔者就骶管注射治疗过程中的具体操作体会总结如下，仅供同道参考。
1 骶管穿刺定点方法
骶管穿刺成功的关键在于骶裂孔的定位，而它的定位一般又是以骶角为标志的，骶角缺如或不明显，必然引起触摸骶角定位或从尾骨尖向上定位骶裂孔的困难，同时骶裂孔狭窄或方向偏歪等变异又是穿刺失败的另一原因。一般情况下，临床可有以下几种定位方法：(1)直接触摸骶角法：骶骨背面突起较多，除骶角外可有其他异常结节存在，有时会出现定位困难;(2)间接触摸法：先摸到尾骨尖，沿后正中线向上约4.0～4.5cm处，旁开0.7～1.0cm即可触到骶角;(3)表面定位法：骶裂孔中心与两髂后上棘约呈一等腰三角形,两髂后上棘至两骶角间中点连线左为8.2cm，右为8.1cm，也可定位骶角或骶裂孔;(4)表面标志法：S2棘突中点到骶角连线中点的距离约为5.7～7.5cm，即可从上到下沿正中线定位[4～7]。
2 骶管注射部位的进针方法
硬膜外腔穿刺的一般规律是越低越安全，骶管注药是在硬膜外腔的最低端，所以是最安全的[8]，但有少数人硬膜囊终止有变异。在本文治疗的183例病人中,有1例骶裂孔的前方就是硬膜囊,从骶裂孔垂直进针后回抽即得脑脊液。两侧骶角不对称时可使骶裂孔的开口偏向一边，这种情况在长期盘腿坐炕或骶尾骨外伤骨折的患者中尤为突出。此时不宜沿中线进针，否则穿刺针易偏向一侧而出现单侧麻醉，影响治疗效果[9]。所以做骶管封闭时,在熟悉该处局部解剖的同时,应想到可能出现的变异。一般在两骶骨角连线中点略偏下作为进针点，如遇肥胖患者，骶裂孔不明显，则从骶尾关节向上约1cm作为进针点，用1%利多卡因做一皮丘，取22号或23号腰椎穿刺针与皮肤垂直向下直刺。做骶管穿刺进针不能太深、太向上,以免针头进入蛛网膜下隙。进针后一定要回抽,无脑脊液和血液时方可缓缓注入药物。在推注药物时要切记缓慢，并随时询问患者有无不适感受，以便在出现意外情况时及时进行急救[10]。
3 骶管及其内容物与进针的关系
因为硬膜囊一般终止于S2水平，自硬膜囊止端至骶裂孔的平均距离为4.7cm[11]。为安全起见，临床操作时所选穿刺点应满足进针的深度与骶角连线的距离成人不应超过3cm[2],以免伤及蛛网膜下腔。因此，笔者的操作体会是：在两侧骶角中间定点后，右手持穿刺针垂直皮面刺入至骨面，当碰到骨质时，将针稍向上提起，把针头的斜面转向腹面，将穿刺针针尾向足侧倾斜，与骶尾部皮面成15°～30°角，渐渐向骶管腔推进4～6cm即可到达骶管腔内。如遇到阻力，则应改变穿刺角度。值得注意的是，硬膜囊在骶管内几乎紧贴后壁而远离前壁，骶管前部布满了椎内静脉血管网，穿刺时的出血与损伤静脉丛和药物注入血管内有关[6]，因此，穿刺针沿骶管前壁推进时出血较多，沿后壁时则较少，临床上应给予重视。
4 骶管注射药物的选择
骶管内有疏松结缔组织、脂肪和丰富的静脉丛以及骶丛神经根,对各种化学性刺激非常敏感。所以骶管注射用药剂量必须严格选择,严密配方,才不至于造成损伤。如果激素用量太大,易在椎管内形成高渗透压,对神经根造成化学性刺激和脱水变性,甚至不可逆损伤[12]。笔者一般选用醋酸地塞米松注射液5mg+维生素B10.1g+甲钴胺0.5mg+2%利多卡因5ml，用生理盐水配成40ml[13]。由于中成药的成分及理化性质不尽相同，为避免引发不确定的后果，故不推荐骶管注射治疗中应用中成药注射液。
综上所述，骶管注射疗法在治疗腰腿痛疾病方面得到了广泛的应用，通过对骶骨的解剖学观测及在临床实践中的应用，以及对骶管注射的药品种类、药物浓度、剂量等临床关心的问题进行了探讨，为骶管注射的临床应用提供了理论根据。但是腰腿痛是一组症候群，不同的患者有不同的病理机制，病因不同，治法各异。临床上应对骶管注射疗法的合理性、激素的作用机制、药物配伍、剂量与疗效的关系、进针的深度、并发症的预防和处理等核心、焦点问题进行标准化的规范。
【参考文献】
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3 史守良.骶管封闭过敏致死亡一例报告.颈腰痛杂志，2002，23(3)：209.
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11 郭世绂. 骨科临床解剖学. 济南：山东科学技术出版社，2001， 381-389.
12 任东林，何建强，陆海峰.骶管封闭治疗腰椎管狭窄症的体会. 颈腰痛杂志，2001, 22(2):155-156.
13 杨留才，李玉华，万宝瑜.骶管用药pH值测定及其意义. 颈腰痛杂志，2000，21(1)：35-36.