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【摘要】 目的 探讨创伤性膈疝的早期诊断方法，减少误诊，提高抢救成功率。方法 对我院1995年6月-2008年6月收治的创伤性膈疝23例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 伤后24h内确诊12例，术前确诊15例，92%患者有合并伤，剖胸术8例，剖腹术11例，胸腹联合探查2例。治愈21例，死亡2例，病死率8.7%。结论 创伤性膈疝病情急，变化快，早期易误诊、漏诊，全面了解外伤史，细致全面的体格检查，必要的辅助检查非常重要，早期明确诊断，及时正确的处理是提高治愈率、降低死亡率的关键。
【关键词】 创伤性膈疝;诊断;治疗
Clinical analysis on 23 cases of traumatic diaphragmatic hernia
LV Xin-huai,REN Xiao,ZHANG Tao,et al.Department of Thoracic Surgery,People’s Hospital of Longkou City in Shandong,Longkou 265701,China
【Abstract】 Objective To explore the methods of the early definite diagnosis on traumatic diaphragmatic hernia, decrease misdiagnosis and promote the rate of successful rescue.Methods 23 cases of traumatic diaphragmatic hernia collected from 1995 to 2008 in our hospital were investigated retrospectively. Results 12 cases were confirmedly diagnosed within 24 hours post-trauma, 16 cases were confirmedly diagnosed before operation.92 percent combined other injuries.8 cases of traumatic diaphragmatic hernia were treated by the thoracotomy,11 were treated by laparotomy,2 cases were treated by thoracoabdominal exploration.21 cases were cured,2 cases died,the case fatality rate was 8.7%.Conclusion Traumatic diaphragmatic hernia is acute,progress fast,and easy to miss diagnosis and misdiagnosis. A comprehensive understanding of trauma ,careful physical examination,the necessary auxiliary examination,early diagnosis and timely treatment are the key of raising the curative rate and reducing mortality.
【Key words】 traumatic diaphragmatic hernia; dignosis; treatment
在临床工作中，创伤性膈疝病情较危重，该病临床表现差异较大，缺乏特异性，容易误诊和漏诊，并引起严重并发症，常危及生命，因此早期诊断，正确处理尤为重要，现对我院1995年6月-2008年6月收治的23例创伤性膈疝患者的临床资料分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男18例，女5例;年龄16～58岁，平均36岁。致伤原因:车祸伤15例，塌方伤2例，刀刺伤5例，肺癌术后(左肺下叶并膈肌部分切除)1例。左侧膈疝21例，右侧2例。均有一处或多处合并伤，肋骨骨折12例，肺挫伤4例，血气胸14例，脾破裂3例，肝破裂2例，骨盆骨折3例，四肢骨折8例，脊髓损伤2例，胃破裂2例。
1.2 临床表现及诊断 本组患者入院时有创伤性休克8例，均有胸痛或腹部疼痛，呕吐14例，呼吸困难13例，气管右移、左肺呼吸音减低或消失19例，患侧胸腔闻及肠鸣音11例，腹膜刺激征18例，腹部可闻及高调肠鸣音8例。术前检查胸部X线摄片18例，胸部CT 14例，胸腹部B超检查15例。24h内确诊12例，24h～1周内确诊9例，伤后4～9个月2例。术前确诊15例，术中确诊8例，其中共误诊、漏诊6例。左侧膈疝21例，右侧膈疝2例。疝内容物为胃、横结肠、小肠、大网膜、脾、肝脏等。
1.3 治疗 本组均采用手术治疗。术前有休克，首先积极抗休克，有血气胸应先放置胸腔引流管。经胸手术8例，经腹手术11例，胸腹联合切口2例。术中主要切除坏死组织及无法保留的脾脏，还纳疝入胸腔的脏器，膈肌裂口用7号丝线间断缝合或间断褥式缝合修补，对于膈肌缺损严重可用涤纶补片修补膈肌[1]。
2 结果
本组治愈21例，无疝复发。死亡2例，因就诊较晚死于失血性休克。
3 讨论
创伤性膈疝是外伤致膈肌损伤，腹腔内脏器疝入胸腔，是一种严重的胸腹联合伤，可发生于开放性胸膜损伤致膈肌破裂，也可发生于闭合性损伤，发生机制为腹部突然受到挤压腹腔内压力骤然增加，使腹腔内脏器冲击膈肌，导致膈肌紧张破裂，由于胸腔内负压作用，腹腔内脏器进入胸腔，因右侧有较大肝脏阻挡，左侧膈肌相对薄弱，因此左侧膈疝发生率较右侧高。本组左侧21例，占91.3%，右侧2例。其中17例为钝性闭合伤，5例为开放伤，另有1例为肺癌术后，左肺下叶联合部分膈肌切除，膈肌缺损用涤纶补片修补，术后10天因剧烈咳嗽导致修补处部分撕裂，部分横结肠疝入胸腔。创伤性膈疝绝大多数同时伴有其他脏器合并伤，本组约有92%有合并伤，可引起循环呼吸功能衰竭。
创伤性膈疝的症状和体征易被掩盖，导致早期诊断比较困难，容易造成误诊和漏诊。本组误诊、漏诊率34.8%，符合文献报道[2]。导致易误诊漏诊原因有以下几点：(1) 膈肌损伤早期症状不明显。(2)临床医生对创伤性膈疝诊断经验不足或查体不仔细，仅满足于部分诊断。(3)多因病情较重，未能及时行有关辅助检查，如床边摄片或B超。(4)因右侧膈疝临床表现不明显，因此肝脏疝入胸腔后易误诊为局限性膈膨升。对于创伤性膈疝，笔者的体会是：(1)详细询问病史，了解患者负伤时的特点，细致全面的体格检查是提高诊断率的重要手段。对于发生在下胸部或腹部的钝、锐器伤，伴有进行性呼吸困难及消化系统症状，应高度怀疑膈疝。(2)对于胸部损伤后出现腹部症状、体征或腹部损伤后出现胸部症状，应考虑膈疝的可能，胸部听诊有肠鸣音，排除传导所致亦是膈疝的典型表现。(3)手术者在剖腹探查中，只满足于腹腔脏器的探查和处理，忽视了膈肌的探查，为日后形成膈疝留下隐患。(4)胸部X线及CT检查是重要的检查手段，B超多对膈疝或膈肌破裂的诊断有一定帮助，其声像图表现为膈肌连续性中断，并可判断疝入胸腔的肝脾等实质性组织[3]。(5)胸腔镜对膈疝、膈肌破裂诊断率100%，同时也可修补膈肌。
因创伤性膈肌破裂不能自愈，因此创伤性膈疝一经确诊均应行手术治疗，治疗原则：(1)因创伤性膈疝多有合并伤及休克，术前应积极行抗休克治疗，行有关必要的辅助检查尽早明确诊断，做好术前检查，综合分析，优先处理危及生命的合并伤，如急性心包填塞、进行性血胸、腹腔大出血及颅脑损伤等。(2)正确选择切口对成功抢救病人至关重要。①如合并伤为急性心包填塞，进行性血胸应先行剖胸探查，如合并伤腹腔大出血应先行剖腹探查。②对于同时合并胸腔和腹腔脏器损伤，且病情危重，出血量大，易采用胸腹联合切口，虽然切口创伤大，但视野宽迅速解决危及生命的合并伤，争取了抢救时间。③右侧膈疝、陈旧性膈疝主张经胸切口，便于手术处理。④明确以腹部脏器损伤的采用经腹切口，可同时探查双侧膈肌。(3)创伤性膈疝手术包括疝入脏器的复位和膈肌修补，复位前应仔细探查疝入脏器的损伤情况，根据伤情做相应处理，还纳时动作轻柔，避免医源性损伤，膈肌修补用7号丝线间断或褥式缝合，张力不能过大，对于膈肌有缺损大者可用涤纶补片或自体组织修补。
【参考文献】
1 李雪峰. 创伤性膈疝25例诊治分析.中国误诊杂志，2008，8(30)：7497-7498.
2 王晓东,景炳文,杨兴易,等.创伤性膈肌破裂的诊断和治疗.中国临床医学,2003,10(5)：743-744.
3 周爱香,李保田,张青青,等.创伤性膈疝延误诊断原因和超声诊断价值.中华胸心外科杂志，2001，17(6):328.