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【摘要】 目的 评价X线、CT、MRI对股骨头缺血性坏死(ANFH)诊断价值及早期诊断的临床意义。方法 对30例怀疑为(ANFH)患者进行了X线检查，其中8例行MRI检查，18例行CT检查，且做了X线，CT与MRI征象的对照观察，并与同期临床和病例比较。结果 30例经X线检查诊断ANFH者22例39髋，CT诊断ANFH者17例29髋，8例(包括8例X线片、CT检查阴性者)MRI检查均证实为ANFH 16髋。统计表明ANFH X线、CT、MRI表现与其临床功能无显著相关性。结论 X线平片、CT难以显示ANFH的早期病变。MRI不仅能发现其早期病变，且能反映病变的确切范围和程度，对临床早期治疗和预后都有积极意义。
【关键词】 股骨头缺血性坏死;X线成像;体层摄影;X线计算机;磁共振成像
股骨头缺血性坏死(avascular necrosis of the femoralhead，简称ANFH)是临床常见骨关节病之一，其发病率有逐渐增多的趋势，特别是30～50岁青壮年尤为常见。以往影像学诊断方法主要靠X线平片及CT检查，早期诊断存在着很大的限制。MRI以其对骨髓病变的高敏感性，被公认为诊断ANFH的最敏感的影像学方法，敏感性达100%。本文通过对我院2001年5月-2005年1月间30例资料完整的ANFH病例回顾性分析，旨在早期发现病变并及时处理，对ANFH发展趋向及影像病理关系进行讨论。
1 资料与方法
1.1 临床资料 男21例，女9例;年龄28～71岁，平均49岁。有长期服用激素者14例，酗酒者10例，外伤4例，不明原因2例。30例中双侧受累者25例。临床表现主要为关节疼痛，功能障碍，其中以疼痛严重，有明显跛行17例，无明显症状者8例。30例患者均经临床病理证实。
1.2 检查方法 应用美国GE500mA摄片机，前后位平片。德国西门子Emotionb多排螺旋CT及日本岛津ST-4500CT机行轴位扫描。美国GE-Signacontour 0.5T磁共振;体部包绕线圈，常规扫描序列，FSET2WI(TR/TE,500ms/126ms)SET1WI(TR/TE,480ms/14ms),FLAIR(TR/TE,5000ms/31.5ms)行轴位及冠状位扫描。
2 结果
2.1 ANFH的X线表现 30例ANFH中，经X线平片确诊ANFH的22例，39个病灶，其余8例为阴性。主要X线表现：股骨近皮质区见新月形透亮影或内部有密度减低区(裂间征)[2]，周围有斑片样或带状硬化线18例。股骨头皮质断裂(台阶征)[2]成角和基底处平行的双皮质影(双边征)。股骨头病灶碎裂增生，股骨颈下方皮质增厚和髋臼关节增生硬化。关节内侧间隙增宽14例，股骨头基底部病理骨折7例。
2.2 ANFH的CT表现 股骨头骨质吸收呈星形结构，“星征”[3]18个病灶，其他表现类此X线平片。能显示典型的骨坏死，皮质骨折，中断及塌陷，股骨头变形，增大。囊变的透亮区“新月征”及硬化。
2.3 ANFH的MRI表现 主要表现股骨头前下方负重面下股骨颈的弥漫性信号异常，关节周围，T1WI低信号，T2WI及FLAIR为高信号，关节周围的积液囊中。股骨头周围有低信号带环绕为特征，出现线样低信号，本组病例见“靶征”3个病灶，“双线征”5个病灶，“单线征”8个病灶[4]。4个表现为软骨下小片状低信号。
3 讨论
3.1 ANFH的病理过程 ANFH的发病机制至今尚未十分清楚，其主要诱因为外伤、酗酒和大量使用激素。各种原因引起的ANFH的病理过程相似。早期以细胞缺血伴骨细胞和骨髓细胞死亡为特征。骨髓含有三种细胞成分，造血细胞、骨髓细胞和骨髓脂肪细胞。在缺血状态下三种细胞死亡的时间不同，造血细胞对缺血最敏感，在6～12h死亡;骨髓细胞在12～48h内死亡;骨髓脂肪细胞持续时间最长约2～5天内死亡。空的骨细胞陷窝表明骨死亡。在这一期死亡的骨在X线上正常。因为骨小梁结果仍保持完整。重建血供见于活骨髓与死骨髓的交界区，毛细血管、纤维母细胞和巨噬细胞侵入坏死带，纤维组织代替死骨髓可钙化，新的骨母细胞在已死亡的骨小梁生产新鲜致密骨。
3.2 ANFH的分期 分期标准1980年Ficat和AHEI根据标准X线平片表现提出4期标准：Ⅰ期正常;Ⅱ期：股骨头外形正常，可见囊性和骨硬化表现;Ⅲ期：可见一定程度的软骨下塌陷，或股骨头变平;Ⅳ期：关节间隙变窄及髋臼继发性退变。随着MRI的临床应用，1990年Hungerford等在Ficat标准上又增加了一个0期，即患者无症状但MRI可见双线征。
3.3 根据ANFH的分期讨论临床、病理及影像表现
3.3.1 0-Ⅰ期病变 (1)临床表现：患者无症状，没有体征。(2)病理表现：组织学上显示局限死亡骨小梁和死亡骨髓，没有修复征象。(3)影像表现：X线、CT不能显示任何异常，因为骨和骨髓尚处于死亡阶段，没有修复改变。MRI：成人股骨头骨髓内主要成分是脂肪细胞，而MRI主要反映的是脂肪细胞信号强度。缺血1周时间脂肪细胞出现坏死，MRI图像即会出现相应改变，星点、片状异常信号区，即在股骨头骺线上方呈带状长T1长T2信号。可见MRI对早期ANFH是十分敏感，可以认为，X线平片、CT诊断早期ANFH有很大限度。本组30个病理中，MRI有8例显示异常，而X线平片及CT表现均未发现异常征象。
3.3.2 Ⅱ期病变 (1)患者通常无症状和没有特征。(2)病理表现：修复开始出现，从坏死区的周边开始，即低密度区周围缺血带和成活区的交界区。(3)影像表现：X线、CT检查见股骨头有局灶性脱钙区，即低密度区，干骺端表现为不规则透亮影和线状斑点状影，MRI表现为环状(小病灶)或带状(大病灶)，T1长T2异常信号。形成“双线征”(特征性表现)。
3.3.3 Ⅲ期病变 (1)临床表现：患者通常无症状，直到关节面出现阶段性塌陷以后才出现。主要表现关节疼，通常负重时加重，休息时缓解。关节触痛和运动轻度受限。(2)病理表现：再生的血管区吸收软骨下骨和未钙化的关节软骨，股骨内微骨折开始在软骨与骨交区的破骨细胞吸收，导致坏死小梁区域诱发微骨质，随后可以发生关节软骨及其下的骨结构明显改变。 (3)影像表现：在MRI应用以前，90%以上的诊断在Ⅲ期病变。X线、CT表现一样，能显示典型的骨坏死，如皮质骨折，中断塌陷，股骨头变形、增大、囊变、硬化。在ANF的第Ⅲ期以后，由于X线及CT已有典型表现，因而没有必要做昂贵的MR检查。
3.3.4 Ⅳ期病变 (1)临床表现：患者有特殊性关节痛，跛行，僵硬和无力，体征有触痛、畸形、挛缩和运动受限。 (2)病理表现：软骨下陷，发生关节破坏及骨性关节病改变。(3)影像表现：X线、CT表现为典型的骨性关节病表现，股骨头明显变形，可有骨碎裂及游离形成。
根据以上ANFH分期及X线、CT、MRI三者对ANFH敏感性比较，结果：0～Ⅰ期X线、CT表现阴性，MRI可显示异常表现;Ⅱ～Ⅳ期均可有异常的典型表现，所以X线、CT早期诊断ANFH有一定的限度，虽然X线敏感性较低，但其操作简便，费用低廉，在显示股骨头全貌、骨关节面、髋关节间隙方面仍优于CT和MRI，可作为ANFH的首选检查和随访检查手段。CT的断面图像较好的显示病灶的大小、位置及细微结构，能显示普通X线不能检查出的小病灶，可弥补普通X线检查的不足，对股骨头坏死的改变，如硬化、软骨下及皮质下的骨折敏感性高，CT虽对病灶早期较难做出准确的诊断，但仍是最常用的检查方法。MRI能显示ANFH早期的骨髓水肿、坏死及肉芽组织的浸润，但对骨质的细微结构改变及钙化，有时不如CT，本组30例ANFH有8例X线、CT检查为阴性，所以，MRI对ANFH的早期发现敏感性高。对普通X线及CT检查未发现异常而临床高度怀疑ANFH的病例，最好依靠MRI确诊。通过对本组的研究，笔者认为MRI是早期诊断ANFH最准确、最敏感的检查方法。对疑似ANFH的病例应同时进行X线、CT、MRI的检查，以便正确分期，提供最佳的治疗方案，并对预后进行较好的评估。
图1 A、 B 、C: MRI:股骨头内、颈内出现带状及片状T1 和T2异常信号。为同一患者，0-Ⅰ期。图2 A、B:X线、CT 股骨头局灶性脱钙区，低密度区，干骺端不规则透亮影和线状斑点状影。C:MRI股骨头环状(小病灶)及带状(大病灶)长T1 和T2异常信号形，形成“双线征”箭头所示。并关节腔积液，同一患者(Ⅱ期)。图3 A、B、C: Ⅲ期均表现为典型骨坏死：皮质骨折，中断塌陷，股骨头变形，增大。囊变、硬化、关节腔狭窄。同一患者。
【参考文献】
1 Aront cma ,Hungerfond DS.Currdent conceps ,reiew: non-traumatic,avaseular mecad.J Bont surg,1995, 3(77-A):459-474.
2 任安，张雪哲.股骨头缺血坏死研究.中华方式学杂志，1997，3：199.
3 蒋学祥,肖江喜，高玉法,等.股骨头缺血坏死患者CT研究.中华医学影像技术，1995，10(4)：270-276.
4 陈志刚，扬广夫，郭琪,等.关节病影像诊断学.西安：陕西科学技术出版社，1999，346;352.