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【关键词】 急性腹痛 诊治体会
急性腹痛是指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛。急性腹痛是临床常见的急症之一，其特点是起病急骤，病因多样，临床表现错综复杂，病情严重程度不一，常涉及多个专业，诊断困难，如果诊断不及时或处理不当将产生严重后果。约有15%～40%的人患过急性腹痛，25%的急性腹痛需要紧急处理。急性腹痛重在诊断，只有明确了诊断才能采取有效的治疗措施，这就要求临床医生不仅要掌握急性腹痛的相关知识还要掌握正确的诊断思维程序，通过仔细询问病史，临床症状分析，认真全面体检，辅以相关辅助检查和相关科室会诊，大多数急性腹痛病人能在较短时间内及时做出补步诊断和予以相应的治疗。现就急性腹痛谈几点体会。
1 详尽的病史采集
病史的采集是诊断急性腹痛的第一步，也是十分重要的一步。采集详尽而准确的病史，对正确诊断是至关重要的。病史包括既往史、现病史、外伤史等，对于女病人应询问月经史。病史中重点是现病史的采集，主要以急性腹痛为核心，包括腹痛的部位，起病的诱因，腹痛的程度、性质及伴随症状等。
1.1 腹痛的部位
除了放射性和转移性腹痛外，一般情况下最先出现疼痛的部位常常是病变所在的部位，结合脏器的解剖位置，不难确定病变脏器。
1.2 腹痛伴随症状
是否伴有发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状。一般外科疾病的急性腹痛引起的发热，常在腹痛后出现，而先发热后出现腹痛，常是内科疾病引起。
1.3 腹痛的诱因和既往史
既往是否有同样性质的腹痛发生和诊治经过及此次腹痛的诱因。如既往有泌尿系统结石病史者，突发一侧腰部绞痛，常想到是泌尿系结石的可能;既往有胆囊炎病史在进食油腻食物后出现右上腹痛，多半是胆囊炎急性发作。
1.4 腹痛的程度和性质
腹痛是阵发性还是持续性，是胀痛、钝痛还是绞痛，是否可以忍受，是否伴有放射痛。如既往有溃疡史，中上腹或剑突下突发疼痛，呈刀割样持续性剧痛，多考虑胃、十二指肠溃疡穿孔;一侧腰部突发剧痛，呈持续性绞痛，难以忍受，疼痛并向同侧会阴或大腿内侧放射，多为泌尿结石发作。
1.5 对于女性病人一定要询问月经史，必要时要询问性生活史，应注意有无卵巢囊肿蒂扭转、急性输卵管炎、卵巢滤泡破裂、宫外孕破裂等。
2 细致的体格检查
体格检查不仔细、不全面是造成误诊的主要原因。对急性腹痛病人体检时，应先观察病人的步态、体位、表情、精神状态等一般情况，检查病人的生命体征，初步判断病情的轻重缓急，对危重病人应立即采取急救措施。腹部检查时应充分显露，应包括心肺、盆腔、腰部的体征检查。腹部检查时，一般应按望、听、叩、触诊的顺序，以免先做触诊引起腹肌紧张而影响后续的检查结果。在触诊前，尤其在冬天，医生的手应先温暖，以免手凉突然刺激腹壁引起腹肌收缩，误以为肌紧张而影响检查结果。触诊时应轻柔地先从远离疼痛处开始，逐渐移向腹痛部位。在触诊时还要注意病人的面部表情变化。腹部压痛最明显的部位，往往是病变所在部位。固定性的压痛点，对病变的定位很重要，如病人虽感到腹痛在上腹或脐周，但压痛点以右下腹为著，则应考虑急性阑尾炎可能性大。
3 必要的辅助检查
相关的实验室和影像学检查对许多急性腹痛可提供诊断和鉴别诊断依据。血常规可以了解是否有贫血、感染等。尿常规是诊断泌尿系结石或感染的依据。大便常规检测可鉴别肠炎、痢疾等。对急性腹痛病人，应常规查胸、腹X线透视，必要时应摄胸片或腹平片，对肺炎、肠梗阻、上消化道穿孔等有诊断价值。超声检查具有快速、无创、可反复检测的优点，对胆囊系统疾病、泌尿系结石、腹腔积液及妇科疾病有诊断价值。
4 尽快鉴别是内科疾病还是外科疾病所致的急性腹痛
因为外科疾病所致腹痛多灵敏需要手术治疗，而且有时需早期及时手术。而内科疾病所致腹痛以药物治疗为主，若手术治疗可导致病情回重。主要鉴别要点：(1)外科疾病引起的急性腹痛，一般起病急骤，腹痛是最早出现也是最主要的症状，随后出现一些伴随症状，如发热、恶心、呕吐等;而内科疾病引起的腹痛，腹痛一般不是最早出现，也不是最突出的症状，常有前驱症状，如发热、咳痰、恶心、呕吐、腹泻等，且这些症状更为突出。(2)外科疾病引起的腹痛，程度较重，且持续加重，有明显固定的压痛点，甚至伴有肌紧张，病人拒按;内科疾病引起的腹痛程度较轻且部位不明确，时轻时重，没有明显的压痛点，也无肌紧张，甚至病人喜按，腹部热敷及服解痉药物，可使腹痛有所缓解。
5 临床常见内、外、妇科疾病引起的腹痛
5.1 常见外科疾病引起的腹痛
(1)急性阑尾炎：急性阑尾炎是临床上最常见的急腹症，也是较易误诊的急腹症。发病人群多为青壮年，典型的症状和体征为转移性右下腹痛及右下腹固定性压痛点。(2)急性胆囊炎：急性胆囊炎占外科急腹症的第二位，常与胆囊结石并发。常在进食油腻食物后出现右上腹剧烈绞痛，疼痛可向右肩部放射，右上腹压痛，B超可确诊。(3)肾绞痛(肾、输尿管结石)：肾绞痛多由结石引起，病人突发一侧腰部剧痛呈绞痛，难以忍受，疼痛向同侧下腹、腹股沟及大腿内侧放射。患侧腹部深压痛，无肌紧张，肾区叩击痛阳性，B超可确诊。
5.2 常见内科疾病引起的腹痛
(1)大叶性肺炎：多发生于冬春季节，腹痛多见于上腹部，在腹痛发生之前，多数病人有上呼吸道感染症状，有畏寒、高热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，上腹部压痛广泛，无固定压痛点，深压时疼痛并不加重，无反跳痛及肌紧张。(2)急性胃肠炎：多有进食生冷等不洁食物史，表现为上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、腹泻，呈水样便，上腹部或脐周轻压痛，无固定压痛点，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音亢进。(3)急性肠系膜淋巴炎：腹痛前多有上呼吸道感染及发热，主要临床表现为右下腹痛和右下腹压痛，与阑尾炎相似。
5.3 常见妇科疾病引起的腹痛
(1)卵巢黄体和滤泡破裂：正常卵巢的成熟泡和黄体，均可因某种原因而破裂出血，多为年轻女性，且多发生于内侧，与急性阑尾炎相似。卵巢滤泡破裂发生于成熟卵泡，故多见于月经中期，黄体破裂常发生于排卵期后，故常见于月经前1周左右，病人突然一侧右下腹剧痛，无转移性腹痛，常有小腹部下坠感或里急后重感。患者右下腹压痛，反跳痛，但肌紧张不明显。(2)异位妊娠破裂：即宫外孕破裂，是严重的急腹症之一，若延误诊治将危及生命。主要症状为突发一侧下腹剧痛，继之腹痛向全腹扩散，呈持续性腹痛。病人常有脉搏细速、出冷汗等急性失血症状。多数病人有停经史，并伴有阴道不规则流血。查体：下腹部有明显压痛、反跳痛，但肌紧张不明显。
6 治疗原则
诊断明确的外科急性腹痛病人需要急诊外科手术治疗，对一般性腹痛要进行观察，给予对症处理，如解痉、补液、热敷等措施缓解病人症状，减轻病人痛苦，但在没有确诊之前要避免使用强效止痛剂，以免掩盖病情，延误诊治。