前降支慢性完全闭塞病变

复旦大学附属中山医院心内科 上海市心血管病研究所
术者:葛均波
病例描述:
即往病史：
男性，45岁，入院诊断为冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，不稳定心绞痛。既往有高血压病史，无糖尿病和高胆固醇血症病史。术前血管造影情况：
左主干未见明显狭窄，前降支中段发出第一对角支后完全闭塞，第一对角支粗大；回旋支管壁规则，未见明显狭窄。右冠状动脉开口处原植入支架内新生内膜形成，狭窄约30％，左室后支原植入支架近端约40％～50％狭窄，余管腔尚规则；右冠远端提供II级侧支供应前降支中远段。（图1－4）手术过程：
6F XB3.5左指引导管送至左冠口，经对侧股动脉行右冠造影使前降支中远段经侧枝显影，首先选用0.014"Crosswire NT导引钢丝，但该导丝在前降支中段无法通过病变，遂选用第二根0.014"Crosswire NT导引钢丝，采用平行导丝技术通过前降支闭塞病变处并送至前降支远端（图5），Hayate 1.5×20mm球囊于闭塞处以10-18atm×10-20秒扩张多次（图6），复查造影示前降支血流恢复至TIMI3级，闭塞处残余狭窄50％（图7），前降支中段可见心肌桥，经冠脉注入硝酸甘油200ug后，收缩期管腔受压80％（图8），舒张期受压程度改善。IVUS检查显示前降支近中段弥漫性斑块，血管腔径约2.5-3.0mm，有夹层形成，前降支中段见半月现象。送入Cypher Select 2.5×33mm雷帕霉素洗脱支架至心肌桥段，10atm×50秒扩张释放（图9），近端串连植入Cypher Select 2.75×23mm雷帕霉素洗脱支架，10atm×20秒扩张释放（图10），两支架重叠处以12atm×10秒扩张塑形，复查造影示两支架均扩张满意，无残余狭窄。复查IVUS显示近端支架扩张不充分，另取0.014" BMW导引钢丝送至前降支远端，取AQUA 3.0×15mm球囊，于支架内近段处以12atm×10秒扩张整形（图11）。术后结果/结论：
两支架均扩张满意，无残余狭窄，无内膜撕裂和血栓形成，前降支血流TIMI 3级，第一对角支开口未受影响，血流TIMI 3级（图12）。
器械:6F XB3.5指引导管
0.014"BMW导引钢丝
0.014"Crosswire NT导引钢丝
Hayate球囊（1.5×20mm）
AQUA球囊（3.0×15mm）
Cypher Select雷帕霉素洗脱支架（2.5×33mm、2.75×23 mm）
GALAXYTM血管内超声成像系统
3.0F、40MHz AtlantisTM SR超声导管


图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

图9

图10

图11

图12