沈阳军区总医院
术者:韩雅玲
助手:王守力
病例描述:
即往病史：
即往病史：
高血压病史12年；
糖尿病4年
现病史：心前区不适4年，发作性胸痛、气短20余天。1999年8月无明显诱因心前区剧痛2h，当地医院诊断“急性下壁心梗”。2003年4月16日当地医院冠脉造影示LM正常，LAD近段弥漫性狭窄，中段次全闭塞；LCX中远段次全闭塞；RCA近中段100%闭塞伴大量桥侧枝形成。2003-4-24入我院，空腹血糖8.3mmol/L；心电图窦性心律，II、III、avF呈QR型，T波正负双向，V2-V5ST段上抬0.1-0.2mv；超声心动图LVEDD68mm，LVEF0.38。患者因职业需要拒绝搭桥术，我院2003-4-28行冠脉造影结果同外院，分别于同台、4-30及5-7成功完成LAD、LCX次全闭塞病变PCI及RCA完全闭塞病变PCI
入院诊断：
冠心病，不稳定型心绞痛，陈旧下壁、前间壁心肌梗死，心功能3级，高血压病 3级，2型糖尿病。术前血管造影情况：
图1箭头处为LCX近中段90%狭窄，中远段次全闭塞，血流TIMI 1级
图2箭头处为LAD近中段90%狭窄，中远段次全闭塞，血流TIMI 1级
图3箭头处为RCA中段完全闭塞伴桥侧支形成，血流TIMI 1级（RAO位）
图4箭头处为RCA中段完全闭塞伴桥侧支形成，血流TIMI 1级（LAO位）
手术过程：
第一次PCI（2003-4-28：解决LAD次全闭塞病变）
图5 在Maverick 1.5×15mm球囊支撑下PT Intermediate导丝通过LAD病变处至其远端，球囊由远及近扩张，箭头示50%残余狭窄伴轻度撕裂
图6箭头示LAD中段植入TAXUS 3.0×32mm支架14ATM扩张满意，D2受压关闭，ECG示II度I型AVB，心率40～65次/min，临时起搏保护，10min后恢复
图7箭头示LAD近中段16ATM植入并释放TAXUS 3.5×24mm 支架，与第一枚支架重叠3mm
图8箭头示3.5×24mm支架球囊17ATM后扩张，两支架重叠处扩张满意，无残余狭窄及撕裂，血流TIMI3级，LAD手术结束
第二次PCI（2003-4-30：解决LCX次全闭塞病变）
图9 PTIntermediate导丝不能通过病变， Shinobi导丝通过LCX病变到OM2远端，箭头示Maverick 2.5×30mm球囊12ATM预扩张
图10箭头示长球囊扩张LCX病变后50%残余狭窄，TIMI血流 3级
图11箭头示Maverick 2.5×30mm球囊至OM2近端病变处12ATM扩张
图12箭头示OM2 PTCA后残余狭窄<10%，无内膜撕裂，前向血流TIMI3级
图13箭头示LCX中段12ATM植入并释放3.0×28mm R-stent球囊支架后结果满意
图14箭头示LCX近中段病变处植入Vismed 3.5×21mm支架（两支架间不重叠，避开OM1），无残余狭窄及撕裂，血流TIMI 3级，LCX手术结束
第三次PCI（2005-5-7：解决RCA完全闭塞病变）
图15 RAO位示PT Intermediate导丝未通过RCA中段病变处
图16 Shinobi 导丝通过RCA中段病变处远端遇到阻力，双侧冠脉造影证实RCA远端存在另一约10cm闭塞病变
图17 Maverick 1.5×20mm 球囊辅助下Shinobi导丝通过RCA远段病变，球囊自后三叉前由远至近16~20ATM扩张RCA病变
图18 1.5mm球囊扩张后复查造影见50~60%残余狭窄
图19 Crosssail 2.5×30mm 球囊由RCA远段至近段12~16ATM预扩张
图19 Crosssail 2.5×30mm 球囊由RCA远段至近段12~16ATM预扩张
图20 2.5mm球囊扩张RCA两处CTO病变后造影示RCA仍存在30~40%残余狭窄
图21箭头示在RCA远、中段分别植入Genuis2.5×16mm和Penta3.0×38mm支架，13ATM释放后结果满意， 血流3级，RCA手术结束术后结果/结论：
13ATM释放后结果满意， 血流3级，RCA手术结束
器械:第一次PCI（2003-4-28：解决LAD次全闭塞病变）
手术器械：7F股动脉鞘、6F静脉鞘，6F XB 4.0指引导管，PT Intermediate导丝，Maverick 1.5mm×15mm球囊，TAXUS 3.0mm×32mm和3.5mm×24mm 球囊支架，临时起搏电极及起搏器
第二次PCI（2003-4-30：解决LCX次全闭塞病变）
手术器械：7F股动脉鞘，6F AL 1.0指引导管，PT Intermediate导丝、Shinobi导丝，Maverick 2.5mm×30mm球囊，R-stent 3.0mm×28mm球囊支架，Vismed 3.5mm×21mm球囊支架
第三次PCI（2005-5-7：解决RCA完全闭塞病变）
手术器械：XB RCA 6F指引导管，AL 1.0 6F指引导管，PT Intermediate导丝、Shinobi导丝，Maverick 1.5mm×20mm 球囊，Crosssail 2.5mm ×30mm球囊，Penta3.0mm×38mm 球囊支架，Genuis 2.5×16mm支架
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作者：
2007-7-10