江苏省徐州医学院附属医院心内科
术者:潘德锋
助手:夏勇 李国均
病例描述:
即往病史：
患者男性，72岁。因“反复胸闷2月余，持续胸闷4小时”入院。既往否认“
高血压病、
糖尿病、脑血管意外”史。嗜烟30支/日×30年。查体：BP135/75mmHg，R20次/分。眼睑不肿，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，口角无歪斜，伸舌不偏。颈软，双侧颈动脉未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图示V2～V5导联ST段压低，T波倒置。CTnT 0.5ng/ml，心肌酶谱AST60.00U/L，LDH341.00 U/L，CK454.00U/L，CK-MB18.00U/L。血糖6.07mmol/L，Tch5.60mmol/L，TG2.18 mmol/L，LDL3.52 mmol/L，HDL1.09 mmol/L。血小板349×109/L，肝肾功能、血电解质、血常规、凝血功能无异常。入院诊断“
冠心病、NSTMI”，入院后予以抗凝、抗血小板、扩冠、调脂等治疗。术前血管造影情况：
急诊CAG示LAD近端99％狭窄，长度约25mm；RCA1-2段90％狭窄，3段99％狭窄，长度共约45mm（图1-4）。拟对LAD及RCA行PCI术。准备器械时患者出现肢体不自主活动，呼之不应，口角偏斜。急诊行脑血管造影示右侧脑血管造影示血管较纤细，多支多处严重狭窄，左侧脑血管造影示大脑中动脉M2支闭塞（图5）。
手术过程：
2小时内通过导管分3次给予尿激酶50万单位（10万、20万、20万）及罂粟碱60mg（30 mg、30 mg），重复脑血管造影示M2支闭塞端前移约2cm（图6）。终止手术，保留鞘管，同时行头颅CT排除脑出血。2小时后静脉给予尿激酶20万单位，并予以甘露醇、血塞通等药物治疗，同时维持抗凝、抗血小板治疗，于脑卒中9小时后意识清醒、问答切题，重新行PCI术。RCA病变：用0.014’’ 导引钢丝顺利通过狭窄处至远端，沿钢丝送入2.0×20mm球囊顺抵3段病变处，在9ATM预扩张，重复造影示残余狭窄80％，继而送入3.5×28mm支架，10ATM释放，重复造影示血管显影良好；沿0.014’’钢丝送入3.5×23mm支架，透视下顺抵1-2段病变处，10ATM释放，重复造影示血管显影良好。LAD病变：用0.014’’导引钢丝顺利通过狭窄处至远端，沿钢丝送入2.0×20mm球囊顺抵狭窄处，在9ATM预扩张，重复造影示残余狭窄80％，继而送入2.75×28mm支架，透视下顺利到位后，6ATM释放支架，重复造影示血管显影良好，但病变近端与远端直径过渡较大，再次送入3.0×13mm球囊至支架近端，9ATM后扩张，重复造影示支架远端血流中断，考虑冠脉痉挛，予以硝酸甘油250微克分两次经导管注射，重复造影血管显影满意（图7-8）。术后结果/结论：
患者好转出院，目前随访9个月恢复良好。
图1
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图7
图8
作者：
2007-7-10