首都医科附属北京安贞医院心内科
术者:董建增 胡福莉
病例描述:
即往病史：
患者男性，74岁，阵发性房颤4年，无器质性心脏病史。
哮喘病史40年，青光眼2年并行减压术。心脏超声示：左房25.4mm, 左室舒张末径52mm，左室射血分数58%,经食管超声未发现左房血栓。消融操作过程：
第一步：环肺静脉前庭消融+三尖瓣环峡部消融
经右股静脉行房间隔穿刺，CARTO三维标测系统指导下重建左房解剖，行环肺静脉前庭消融，实现双侧肺静脉隔离，三尖瓣环峡部实现双向阻滞。
图1：CARTO后前位图，红点表示消融部位，粉点表示完成双侧CPVA后，补充消融部位。
第二部：左房猝发刺激诱发快速房颤，进一步消融策略？
图2：猝发刺激诱发房颤
消融策略：Lasso标测电极送入上腔静脉（SVC），显示SVC内房颤，隔离SVC。
图3： SVC已隔离，SVC内为房颤，SVC外为窦性心律。
第三步：心房内猝发刺激再次诱发房性
心律失常，此时肺静脉已隔离，三尖瓣环峡部已阻滞，上腔静脉处于隔离状态，进一步该做和处理？
消融策略：进行左房激动顺序标测，发现左房后下部最早，考虑该部位局灶房速，消融中终止房性心律失常。重复多次心房猝发刺激未诱发任何心律失常。
图4：终止房速部位（LAO）讨论：
从本例的消融经过可以看出，该患者为一复合机制的房颤，即有肺静脉起源的房颤，也有上腔静脉起源的房颤，还有左房局灶驱动的房速。通过分析整个消融过程可以看到，通过肺静脉前庭部位消融，去除了左房房颤发生的基础，猝发刺激诱发了第二种形态房颤，经标测证实为上腔静脉房颤，隔离上腔静脉后,虽上腔内仍为房颤,但心房转为窦律。再次猝发刺激诱发出左房房速，激动顺序标测证实为左房后下部局灶起源，该部位消融终止房速，多次猝发刺激无心律失常发生。
专家点评：房颤消融术中经常会出现多种复杂情况，特别是术中房颤转变为和诱发出的不同形态不同机制的房性快速心律失常经常对术者构成挑战，此时正确的消融思路是保证消融成功的前提。本例通过一种“层层剥笋”的方式，使得各种心律失常的机制逐步显现，即实现所谓“水落石出”。这一消融流程值得推荐。需要说明的是，对于绝大多数患者，所要剥的第一层笋就是环肺静脉前庭消融，确保明确无误的肺静脉前庭隔离是分析后续其它心律失常机制的重要前提，这一点值得高度重视。
图1
图2
图3
图4
作者：
2007-7-10