不同DES在CTO病变中的复合应用

天津武警医学院附属医院 心内科 姜铁民
术者:姜铁民
助手:陈少伯 赵 鹏
病例描述:
既往病史：
张** ，男性，77岁。因间断胸闷、气短20余年，加重2天入院。高血压20余年，糖尿病7年，脑梗塞5年。心电图：窦性心律，STⅡ、Ⅲ、avF、V4～V6压低。心脏超声LVEDD56mm，EF35%，下壁、前壁运动减低。
术前血管造影情况：
LM末端70%狭窄；LAD近段弥漫性病变，狭窄80%，中段完全闭塞； LCX远端80%狭窄，侧枝到RCA远端；RCA近中段弥漫性病变，远端完全闭塞，右室支侧枝到LAD远端。（见图1，2）
手术过程：
于2006年2月27日行PCI术。6FJR4.0指引导管，Pilot50导丝到PD，BMW导丝到PL（见图3、4）。Sprinter 1.5mm*15mm、2.0mm*20mm球囊多次预扩张RCA远中近段 （见图5、6、7、8），支架不能通过远端病变，Maverick 2.5mm*15mm球囊再次扩张RCA远端 （见图9、10）。PL/ RCA远段置入EXCEL2.5mm*24mm支架（12atm释放，见图11），RCA中段置入EXCEL3.0mm*28mm支架（16atm释放，见图12），RCA近段置入Cypher3.0mm*33mm支架（14atm释放，见图13），支架两两部分重叠，效果满意（见图14）。手术顺利，术后安全回病房。
术后结果/结论：
术后患者心绞痛症状明显缓解，一周后出院。出院后半月死于脑出血。

讨论： 1、该患者因心绞痛入院，入院查心肌酶不高，冠脉造影LAD中段完全闭塞，RCA远端完全闭塞，两冠脉间相互有丰富的侧枝循环，提示LAD、RCA均为CTO病变，但LAD闭塞端呈“截尾状”，闭塞处近端有较大分支，相对而言，RCA闭塞端呈“鼠尾状”，闭塞近端没有分支，预测RCA处理技术难度小于LAD，所以首选RCA行PCI。2、导丝通过病变到远端后无血流，无法判断导丝是否在真腔，通过两导丝分别进入不同边支，多角度投照导丝走形方向正确后，判定导丝在真腔。3、由于药物涂层可能的相互作用，应该避免同一病变置入不同的DES，该患者由于病变特点选择了两种不同DES，但两种支架药物涂层均为雷帕霉素，应该相互影响较小，如此复合支架在大规模人群中效果如何，需循证医学证据来说明。4、该患者出院后半月死于脑出血，可能与支架术后抗血小板、抗凝治疗有关。
器械:7F JR4.0指引导管1根
Pilot50导丝1根
BMW导丝1根
Sprinter 1.5mm*15mm球囊1个
Sprinter 2.0mm*20mm球囊1个
Maverick2.5mm*15mm球囊1个
Excel2.5*24mm支架1枚
Excel 3.0*28mm 支架1枚
Cypher 3.0*33mm支架1枚


图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

图9

图10

图11

图12

图13

图14