右冠状动脉大量血栓负荷的急诊介入治疗

复旦大学附属中山医院心内科 上海市心血管病研究所
术者:张峰
助手:黄榕翀 陆浩
病例描述:
既往病史：男性，75岁，突发胸闷胸痛6小时入院。诊断为冠心病，急性下壁心肌梗死。既往有高血压病史30年，有长期吸烟史，无糖尿病和高胆固醇血症病史。
急诊冠状动脉造影情况：左主干管壁不规则，左前降支全程弥漫性病变，中段两处最严重处狭窄80％；左回旋支较细小，分出第二钝缘支后完全闭塞，第一钝缘支近段狭窄80％（图1，图2）。右冠状动脉近中段完全闭塞，伴大量血栓征象（图3）。
手术过程：7F JR4指引导管置于左冠口，送入0.014”BMW导引钢丝至右冠远端， 复查造影见右冠内原来位于近中段的大块血栓脱落至右冠远段（图4）。取Guardwire血栓抽吸导管于右冠近中段和远段抽吸出部分小块红色和白色血栓后，复查造影示右冠远段血流稍有改善，但仍见大量血栓（图5）。继续负压抽吸发现抽吸导管能将血栓拖曳至右冠近段，但始终无法将血栓抽出或拖曳通过右冠近段，复查造影示右冠远段血流改善，但近中段见血栓征象（图6），取Bravo NM3.0×20mm球囊以6-10atm×5”扩张右冠近中段，复查造影见血栓再次脱落至右冠远段和左室后侧支近段（图7），再次抽吸后又重复前述情况而无法抽出血栓，遂植入Firebird雷帕霉素洗脱支架（3.5×33mm）自开口起覆盖右冠近段病变，以16atm×15”扩张释放（图8），稍回撤球囊后将支架开口扩张塑性，复查造影示支架扩张满意，但右冠远段仍见栓塞征象（图9），再次送入Guardwire血栓抽吸导管于右冠内将长条状巨块血栓持续负压拖曳至指引导管内，再从指引导管中将血栓抽出，血栓长达9cm（图10），再次复查造影示右冠全程血栓征象消失，血流通畅，TIMI-3级（图11），更换投照位置后发现右冠中段仍有明显狭窄（图12），串联植入另一枚Firebird雷帕霉素洗脱支架（3.5×18mm）于该处（16atm×15”），于两支架交接处16atm×10”再次扩张塑形（图13）。
手术结果：两支架均扩张满意，无残余狭窄，右冠全程无残余血栓征象，血流通畅，TIMI-3级。（图14，图15）。
器械:7F JR4指引导管（CORDIS）
0.014”BMW导引钢丝（ABBOTT VASCULAR）
Guardwire血栓抽吸导管（MEDTRONIC）
BravoNM 3.0×20mm球囊（NEICH）
Firebird雷帕霉素洗脱支架（3.5×33mm和3.5×18mm）（MICROPORT）


图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

图9

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图11

图12

图13

图14

图15