尽管
临床上针对重症患者的医护技术在不断改善，但国内外脓毒症（Sepsis）的发生率及病死率仍然没有出现明显降低，甚至有时还出现增长的趋势。10月28日，由国家医学教育发展中心主办，天津红日药业股份有限公司协办的“第五届脓毒症高峰论坛”在京举行，与会的400多名来自全国各地三级以上医院的学科带头人等，就ICU、急诊、烧伤、普外科、骨科等专科领域的脓毒症诊疗进展和临床经验进行了交流。他们纷纷表示，相对于心血管疾病等其他疾病而言，脓毒症的诊疗研究尚处于初级阶段，还存在一些认识上的误区，而这一临床病征的危害非常严重，医学界应给予必要的关注。
▲发生率高对其认识有差异
连续5届担任这一高峰论坛主席的中国工程院院士、解放军304医院盛志勇教授在演讲中明确指出，脓毒症是发生率高、病死率高、治疗费用高的病征，其发生率和病死率已经与急性心肌梗死“并驾齐驱”。
研究资料显示，当前脓毒症的年发生率约为50/10万~95/10万，且以每年1.5%~9%的速度在增长。脓毒症在入院患者中占2%，且有9%的脓毒症患者发展为严重脓毒症，又有3%的严重脓毒症患者恶化为感染性休克（占ICU病房中的10%）。美国的统计资料显示，该国每年有75万余例脓毒症新发病例，每年有20多万人因脓毒症而死亡，年治疗费用高达167亿美元；我国缺乏脓毒症的大型流调资料，但依据部分医院的统计数据推算，我国每年脓毒症新发病例超过300万人，病死人数约为50万~100多万人。
论坛上，盛志勇教授再次强调了涉及感染的相关医学名词的定义问题。他明确指出，脓毒症不能被称为一种疾病，它是由于
微生物或其他病原体侵入人体而诱发的激烈全身性炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现。他进一步介绍说，以往定义为血液中存在微生物及其毒素的“败血症”因在临床分析时容易造成混淆，故而废除该命名；全身炎症反应综合征（SIRS）则多是机体对致炎刺激（及其产生的各类介质）的普通生理性反应，不需要特殊的临床干预。全身炎症反应综合征的诊断标准过于宽松，过于敏感，缺乏特异性，所以大多数临床医生不愿意接受这一定义。脓毒症主要表现为免疫机制的失调和凝血机制紊乱，是创伤、烧伤、休克、感染等临床急、危重症患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）的重要原因。
全军专业委员会急诊专业会主任委员、解放军301医院沈洪教授在接受采访时强调，脓毒症作为一种导致危重症的常见原因和对预后有严重影响的因素，一直是危重症医学研究的重点课题，但当前临床医生对脓毒症的认识存在较大差异，需要及时提高他们对这一病征的诊断意识，以便于进一步规范诊疗，提高医疗质量。
▲相关研究多突破性进展少
1991年，美国胸科医师学会和危重病医学会联合提出脓毒症新概念；2003年12月，由11个国际著名医学团体共同制定的《重症脓毒症和脓毒性休克的治疗指南》。近年来医学界关于脓毒症的基础与临床研究方兴未艾。
脓毒症的常规治疗主要有抗感染治疗、液体
管理、改善血流动力学、呼吸和营养支持五大部分。在总结医学界近15年来的脓毒症诊疗经验和进展时，解放军总医院第二附属医院ICU主任马朋林表示，流行病学研究表明，经过一段时间的波动后，脓毒症的发生率从2000年开始连年上升；医学界对脓毒症的诊疗取得了一些新认识，并改善了器官支持手段，但降低脓毒症的病死率任重道远。
复旦大学附属中山医院肺科主任白春学在介绍急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)的诊治进展时指出，近年来，ARDS的病死率有所降低，但发病并没有明显减少。多家三级以上医院组成的上海市ARDS协作组在2001年3月至2002年2月间收治108例ARDS病例，占同期收治ICU人数的2%，其住院病死率为68.5%，90天后病死率为71.3%。他表示，ARDS患者肺部死腔的研究表明，死腔比值升高突出了早期患者肺血管损伤的意义；ARDS的诊断和监护还存在一定的局限，需要研发更为实用的实时监护设备；ARDS的治疗任务艰巨，但有一定的进步。
采访中，沈洪表示，借鉴国际上的脓毒症诊疗指南，当前临床界应该推广脓毒症诊疗的简便方法及有效的经验治疗等。他强调，临床上一定要走出大剂量应用糖皮质激素的误区。研究表明，应用糖皮质激素治疗，可以减轻炎症的发生，使患者的休克期缩短，但一直没有获得有效降低脓毒症患者28天病死率的证据。今年欧洲危重病协会（ESICM）第20次年会上公布的研究结果显示，激素替代疗法，50毫克，每6小时静脉滴注一次，能有效提高脓毒症休克的逆转率，但仍然不能改变28天病死率。
综合治疗措施各有千秋。有关专家表示，抗氧化治疗可以改善一些炎症因子的表达水平；应用β2 受体激动剂有一定的改善肺泡液体清除作用，但主要适用于血液中儿茶酚胺低的患者；近年来，一氧化氮（NO）吸入治疗已经作为ICU病房改善血流动力学的新型治疗手段等；应用呼吸机支持已经在临床普遍应用，但自主呼吸与机械通气的时相流量存在矛盾，容易导致气体分布不匀，且常出现难以纠正的低氧血症，还可能出现重力依赖肺区的不张或部分不张；采用血液净化治疗肺损伤，其氧合改善有限，而膜氧合方法可改善氧合，却可能产生炎症因子。是否可以将血液净化与膜氧合方法联合应用，以及抗氧化治疗等的临床疗效，还需更多的循证医学证据。
白春学与解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所教授姚咏明、北京中医药大学附属东直门医院急诊科主任刘清泉、北京军区总医院急诊科主任周荣斌、首都医科大学附属朝阳医院急诊科主任李春盛都谈到了脓毒症的中医治疗。他们分别从应用
中药复方针剂血必净注射液的作用机制、临床相关指标（如血清内毒素、INFα、退热时间、呼吸频率等）的改善等进行了介绍。他们表示，采用“菌(细菌)、毒(内毒素)、炎(炎症介质)并治”理论治疗脓毒症，防治多脏器功能紊乱可以取得较好的临床疗效；利用中药多组分、多途径、多靶点协同效应可以在脓毒症治疗中发挥独特作用。
近年来的
学术活动中，关于脓毒症的诊疗研究报告不断涌现，而姚咏明等仍然强调，尽管人类的生存环境，如营养、卫生环境在不断改善，抗感染新药及其他治疗手段不断推陈出新，很多疾病的发病和病死率明显下降，但脓毒症的发生和死亡状况却没有明显改善。这表明，当前医学界对脓毒症的根本发生环节及其作用机制尚未充分阐明，临床缺乏早期有效的预防和治疗措施，还需要做大量的基础性研究工作。
在期待突破性研究进展的同时，加强临床医师之间的学术交流非常重要。沈洪认为，论坛上，围绕脓毒症的临床诊治，与会者与演讲者之间可以进行学术观点的争鸣，汇集和综合不同医院对ICU以及脓毒症诊疗的临床经验和看法，弥补观念和认识上的差距，可达到促进医疗水平提高的目的。
图为盛志勇教授正在介绍脓毒症研究进展。
文/图中国医药报记者 徐述湘
作者：
2007-11-7