柯杨在2006年北大本科医学教育教学工作研讨会上的讲话

    目前我校有五年制、八年制、硕士研究生及博士研究生四种形式的临床医学教育，各有其特点。为了比较的方便将4种形式的教育内容在时间分布上做了一个表。目前，8年制学生我们还没一届走到终点，有些设计的内容是否都能实现我用了引号。从时间分配上，这4种形式有相同之处更有不同之处。从这个表上我的第一个感觉是不论哪一种模式培养的学生，毕业后都将从事复杂的医疗活动，就是说，这些学生要达到成熟的行医人的要求，以完成住院医培训为终点，所需的时间基本是一样的。从这个意义上讲，不同学制、不同培养方式的学生应该接受基本相似的教育，前期没有学习的后期一定要补上。在校没完成的，毕业后要补上。这一点其实也是国际接轨的。单从这个表上看，似乎看不出哪种学制比哪种更强。八年制教育，我们举办5年了，虽然大家为学生的成长做了精心的安排、大量的工作，但我发现我们对八年制的好处、对它的定位、甚至属于本科还是研究生教育还是心存疑虑的。我自己也经历了认识上的几次反复，我想我们现在下结论也仍然还早，但我愿意将我现在对8年制教育的认识，或者说对这张表格中简单的数字背后蕴含的内容的理解讲一讲，供大家思考。首先，我认为八年制医学培养模式是经过前辈的实践和探索，吸取国内外的成功经验，结合中国国情的医学精英教育。也许这一点很多老师早就认识到了，我在此讲8年制的好处并不代表否定另外三种形式，我希望能够通过对8年制的认识引出我们对医学教育理念上有更多的共同思考，对其它学制教育进一步改善和加强的共同思考。我认为长学制医学教育有4个方面的益处。

    第一、我们从办了长学制以后，生源质量在原有的很好的基础上进一步提高了。当然，生源质量的提高与北医原有基础及北京大学合并有关。也确实和我们现在八年制，打出去的教育目标的吸引力有关，尤其是对那些对医学有所了解的、立志学医的优秀学生是非常有吸引力的。过去我也对应试教育有非常多的批判，觉得不好。但是我在大学工作以后，发现在中国现行的体制和条件下，应试教育虽然不能排除那些综合素质有一点欠缺，但是念书特别好的学生，也可能将少数有潜能但是成熟晚的学生排除在外了，但是绝大多数能进入北大、北医的学生确实都是聪明的，确实是非常优秀的。而且相当一部分人也并不像我们想象的那么狭窄，他们的潜能很大，可能因为教育埋没了他们的潜能。在成长、成熟的过程中，他们可以有很大的发挥余地。很多具体的例子说明这几年我们的生源质量进一步地提高。我听到过很多的老师反映，说我们学生质量特别好，现在的学生在理解能力上，在活跃程度上，在全面性上确有进一步提高。我觉得生源质量好对办学来说意义重大。一个学校办得好坏，人是第一位的，而大家往往更强调的是教师。我觉得学生同等重要。教师不可能发挥所有教化学生的功能。实际上在一所好的大学里，学生本身的素质的培养来自大学的熏陶和学生自己的悟性，只要不给他指错方向，不误导他，学生本身就很有主动性，他们会和教师形成互动。提高教学质量，学生也在发挥作用。所以我觉得长学制进一步改善了我们的生源质量，也是保证学校办学水平的重要因素。因此为了我们长远的发展，单凭这一点，我们也更有责任办好长学制教育。

    第二，人文素质。从这个表里面，八年制的学生和其它形式的医学教育最大的区别就是在北大的两年。但关于这两年的人文素质培养大家议论的最多，有些临床老师甚至觉得完全没有必要。但是我自己从一开始就觉得好。因我自己体会我接受了“单纯”的医学教育，毕业后一直在做科研，一路走下来，越来越感到自己视野特别的狭窄。做到管理岗位，视野有所开阔，对我自己从事的科研工作的认识和提高也有促进作用，尤其是在指导学生的时候特别有体会。教育本身原初的目的，实际上是提高人的素质，首先是让受教育者受益，然后才能有益于社会。而我们目前的医学教育体制是比较体现职业化的，教育越来越趋于对人的教化，直接体现在让人人成为社会的“有用之才”和服务于社会的“工具”。甚至更糟糕的是现在的教育目的大有使人变成赚钱机器的倾向。因此我们太需要加强对学生人文素质的教育。不容否认，我们以前培养了很多在共产主义理念下的五年制学生，为社会做了很多的贡献。这在50年前的社会环境下，可能还能奏效。现在的社会信仰、价值观都在改变。现在的世界，医疗体制改变、医疗模式也在改变。在技术的飞速发展并没有真正很好地解决人的健康问题的情况下，我们需要反思医疗、反思医学教育。实际上我们也可以看一下现在的年青人，似乎是受的教育越多，痛苦也越多。他们现在个人生活的质量是什么样，我在这儿说的生活质量绝不是单指的是金钱。他们在这个社会上是不是真正能够面对纷繁的充满诱惑、竞争、功利化的社会，心态平静地很好地做自己的事情，能够把自己的身心调整得很和谐。所以我还是认为北大两年的人文教育是非常重要的，当然这个也是应该和全程的学生思想教育，和学生育人相结合去做。我在这儿也不是说这两年的教育能够解决全部的问题，但是有一个事实我们是感觉得到的，北大确实是一个能让在应试教育下12年一路走过来的优秀学生们突然感觉到自己思想可以放开、可以独立的地方。他们在校园里可以接触大师，听各种讲座。这种“通识”的氛围，及学生们在校园里生存的状态，会让他们有成长的自信，独立思考的自信。这对本身潜质很好而素质教育缺乏的学生是多么重要！虽然我们还没有到下结论的时候，但有些例证也应该让我们对此充满信心。三届在北大经历两年人文社科、自然科学教育的长学制学生们用文字的形式总结了自己对大学两年的感受。一年前我们将其汇编成书。从《燕园医学生》一书中可以看到，虽然学生写了很多生活方面的东西，但其主线却是反映了他们满怀自信、充满朝气、奋发向上的心态。我觉得这是实施长学制医学教育人文培养的结果。在去年的长沙八年制教育峰会上中国协和医科大学副校长鲁重美教授曾说过的一段话让我印象非常深刻。她说，当问及协和校友“协和到底给了你什么？让你印象最深的是什么？”令人吃惊的是几乎百分百的学生都提到了北大三年的预科教育。他们认为北大的教育使他们开始了学生向成人的转变。在我们周围，不乏一些堪称大师级的前辈也是按照这种模式培养出来的。今后，我们应该好好地探讨怎样充分利用大学的两年，应该和大学协调，在大学老师的帮助下，把这两年医预教育办得更好。另外一点也是非常重要的，那就是我们还有五年制教育，护理学院、公卫学院、药学院，那么多学生，不可能都去北大，如何通过教改给予他们更多，如何更好地发挥自己公共教学的特色，强化、改善“公共教学”是我们自己要努力的。

    第三、长学制教育内容和方式不一样。单从数字上也可以看出来。目前的教育内容时间分布有几个特点：第一它突出了与实践的接触；突出了早接触实践。无论是临床还是科研都接触的比较早；第二突出了预防医学教育，设计上是从北大回到北医以后全程都有的。另外，有很多很好的教改工作都是以八年制为开端的。比如基础医学院的PBL就是从八年制学生开始并取得很好的成绩。另外临床多站考试改革，以及沿用CMB的一些能力评估考核，也是从长学制学生开始起步的，这都是非常好的开端。此外还有很多改革我们都是在八年制学生身上试点，都是非常好的。最后一点，我觉得它比较突出科研的经历和体验，八年制学生进来很早就可以接触科研。曾经在一期“985”的时候，韩校长设了一个“创新人才培养”项目，在基础医学院试点，让本科生早接触科研，效果非常好。所以我在这儿仅总结这么几条，我们从教育的角度来说，长学制学生将来潜力应该是最大的。

    第四，看似学制长，实际节省了时间。为什么这么说，首先就说基础医学，如果一个医学生上了五年，再上博士的话，一般来说加在一起是十年。那么基础医学8年制肯定是省了两年。提前两年拿Ph.D。而且对学校来说又有生源保障，尤其我们目前在研究生生源质量上有些困难的情况下。那么临床八年呢，他毕业时从行医水平上没有完全完成二阶段的住院医培训，但是这些医学生是一竿子插到底的，他获得学位前，中途不再需要停顿，不再需要停止自己的学业去复习政治、去复习其它和他的现实的学业不相关的科目，去经受“考研”的历次的考验。尤其是那些钟爱临床医学的学生，他可以非常坦然地拿到M.D以后，接受毕业后继续教育，进一步提高自己的水平。因为现在我们大学医院里面要留人基本都要博士学位的人，不管我们现在M.D.是专业学位还是科学学位。所以实质上是节省了时间。而且我们也允许不真正喜欢医学的学生有早期的出口。所以关键在于我们的教学方案，是不是能让这些学生一竿子插到底，拿到M.D后，还保持更好的发展潜力。

    以上说的都是长学制的好处，是不是没有问题呢？有。但我认为是可以通过大家努力做好的。我想问题可能是两个大方面，第一是长学制学生的临床教育和科学教育定位的问题。第二个是长学制到底属本科、属研究生教育，这里还涉及到管理归口的问题。

    首先，我想讲讲关于临床的科研培养。我想这可能也需要我们和研究生教育结合一起思考，这是共同面临的一个问题。我听到很多老师、很多大夫在说咱们现在的学生学制长，行医能力差，而科研也不一定做的怎么好。为什么？我们想让他们在短时间内又搞科研又懂临床，可能期望值太高了，当然还有其它的干扰，因素是很多的。我们希望一下出来都是“双料”的，结果可能两头都没做好。我们的研究生教育成绩还是很大，但我们对临床研究生的论文要求是不是在导师和学生都很费力的情况下取得了理想的结果？学生是不是真懂得科研了，学生是不是对真正意义上的临床科研也懂了？对于临床医学生培养过程当中的科研能力和评价要求还是一直没有达到理想状态。总的来讲，我认为应当对临床研究生及这些长学制的医学生的科研要求有一个较开放的心态。对此，我有四点看法或建议供大家讨论。第一，应该加强临床流行病知识和循证医学的教育。现在的临床科研特别容易被误导，临床专业学生人人都做分子生物学，没有基础也要做分子生物学，为做科研而科研显然不是我们的目的。其实在临床工作中，有很多问题没有解决，流行病学知识、循证医学理念是现代临床医生比较缺乏的。流行病学的思维方式非常重要，是提高临床学生科研水平的一个重要思想方法。在临床科研训练中，我们要让学生从开始就有流行病学和循证医学的意识。这样他们在行医一定时间内自然会有宝贵的素材进行总结，也会有利于他们主动去完成临床研究。第二，应该教会学生科学研究的思维方法、思路及科研工作中的策略，让学生去除对科研的神秘感，知道科研怎样提出问题，选择什么样的技术，怎样回答问题等等。目前这类讲思路的课程几乎没有。第三，应该使学生认识现代新的科学技术方法，知道这些技术的基本原理。我们现在教学中更注重的是讲技术步骤本身，而对哪些技术能回答那类科学问题，能解决什么问题，受到的限制是什么讲的不多。第四，对临床学生，应该加强对研究进展的追踪和对问题的认识。我们应该更严格，系统地考核学生的临床能力，而对科研能力不应该仅仅局限于核心杂志和SCI文章，一篇带有自己观点的文献综述同样可以代表学生的水平。不只是要在长学制医学教育上，在临床的研究生教育上，也应该是有这种开放的心态，集中努力做好一件事，并争取做好另一件。在国外，真正能够拿到MD和PhD双学位也决不是八年就能完成的。如果是这样的心态，对长学制学生来说，也就解决了另外一个现实问题，那就是暂时没那么多导师一对一地教他们，用一种“宽松”的导师制，只要教学工作、教改工作做好，通过积极探索不断总结经验，相信这些长学制的学生会健康成长的。

    接着就是长学制教育管理归口的问题，目前还有不同意见。据我了解以前7年制教育时，这个问题就争论不休。我也曾很困惑。从另一个角度这不是坏事，反映了大家对工作和事业的热情，都在争着干工作，不是争利益。但是也反映了大家在观念上的不清晰、不统一。我现在认为长学制教育是一个新生事物，它不同于原来的本科教育，也不是原来的学位教育，它不同于美国的4+4，它也不同于欧洲的2+4。八年制医学教育的管理有自身的特性，但我认为没有必要成立特殊部门进行管理。在医学部层面应该是在主管领导协调下，各部门共同配合。具体上讲，八年制基础医学专业的学生到后期是导师指导下的个体化的科研形式，它的要求和研究生基本一致，是不是归研究生院管理比较合理，供大家参考。八年制临床医学和口腔医学专业，在二级单位层面最理想的是“四轨合一”。在医学部层面，我认为具体负责仍然应放在教育处，但要特殊对待，教育处应该有专人、专门的制度把八年制临床医学教育管理好。同时需要学位办的大力支持。六年制药学专业，可以根据专业的特点，闯自己的路，管理归口可以由药学院选择，提出建议，医学部可以尊重他们的意见。公共卫生专业七年制的管理归口需要认真思考。公共卫生专业是非常特殊的学科，采用5+2的管理模式并非初衷，从管理上来说，也取决于公卫学院在最终进一步完善学制比例调整，定位后做出选择。

    总之，我们要坚定信念，对长学制教育有充分的信心，同时通过对长学制教育的积极探索，带动加强改善5年制教学。而对这些优秀的学生，加上老师们的积极努力，我们的工作会做得更好。  

    二、关于教改问题

    这几年教改工作始终是医学部教学工作的重点，大家也有很多思想的贡献和实际探索的成绩。北医总体的教改与教学工作还是做得非常好的，外界也有赞赏的声音。但是，我们应该认识到，教学改革还有很多工作要做。这其中包括管理人员、教师对医学教改的重视程度的提升和教育观念的进一步更新。老师们都是很负责的，但灌输式的传统观念是一种习惯，需要下大力气改变。我想从教学学时、教学内容与方式、考试方式、学分制、社区实践、双语教学、教材问题、英语考试等方面谈谈我的看法。

    关于学时的问题。大家担心我们未来的医生不能胜任，希望多给学生讲授基础知识，希望学生基础知识扎实，这本身的初衷是好的，基础知识扎实也是非常重要的，但效果是不是达到了？我们能不能想想办法，变灌输方式为引导方式。灌输方法对知识的掌握可能需要更多的时间，还不见得真扎实。因此，应该让学生有更多的时间多接触实际，多一些自学的机会，主动获取知识的机会。减少学时，不仅可以给同学多一点自学的机会，老师也可以留出一点时间思考教学改革的问题，是一举多得。

    教学内容与教学方式的问题。我自己给研究生教学时深有体会，原来开始几年给同学讲课我愿意讲的深入，讲得特别细，而且不讲宏观的东西，但效果不佳。学生进了实验室，仍然两眼一抹黑，要很长时间才能进入情况。而且只有到他能深入到一项具体的课题时才开始有所领悟。研究生到了这个很成熟的年龄，对医学科学仍然有很多无知和神秘感，我们对他们讲宏观东西太少了，应该告诉他们大的方向、思路，这是我对研究生教育的一些想法。本科医学教育，面临着高素质的医学生，同样在教学中也可放开一点，相关专业课程的总论、概论、导论常常涵盖了本专业内容的宏观知识，对于学生有很好的启示作用。临床教学中，是否可以考虑“大课大师讲，小课小师讲”，把学生引导一个他感兴趣的境界，让他们自己去把握，去学习。今天上午我和青年教师座谈，其中有一个老师他说“八年制的学生从本部过来，还没学解剖和组胚，就让我给他们讲生理，我觉得特别难，他们听不太懂”。这个问题确实需要管理上协调，要按规律办事。但是我也跟他说，你正好给同学出了道难题，他不是没听懂吗，让他带着问题回去查书，可能比被动地让老师告诉他解剖是怎么回事收获还大呢！去年北医10名教师在香港大学学习后，真正尝到了启发式教学的好处。希望我们也有越来越多探索。

    考试方式。考试改革应该使学生避免背书，增加很多负担，要灵活一些。临床考试方式已经有很好的尝试了，多站考核做的很有成效。在完善临床考核的过程中，我们还要继续坚持借鉴CMB的经验，增加对学生能力的观察评估，这样学生的质量能够上去，教师也能受益。基础医学院也在积极探索减轻学生负担的考核办法。校园里在到期末的时候，因为高强度、高密度的考试，学生有非常大的精神压力。上学期结束时的考试，我去了好几个考场。有的同学都好几天没能好好睡觉了，同学老师都说效果不好。

    实施学分制管理的探索。实施学分制是医学部教育处最近提出的改革措施之一，之前经过了很长时间酝酿。美国的医学院基本都是实施学分制。不分年级，没有教材，出口用统一标准去要求，这就逼着很多学生自己去学很多东西。不必一步倒位，但积极地尝试应该开始了。

    除了上述问题外，下面的问题也值得探索和思考。

    关于增加社区实践的机会。现在医学的发展趋势要求医生有基层工作的能力，这种经历对医生成长大有裨益。如何切实加强医学生的社会实践，值得我们积极思考，并加以实施。

    关于双语教学问题。医学教育中的双语教学是一个争论话题，结论如何难以定论，值得有人去做一些研究探讨。用什么评价双语教学效果，用英语水平还是用专业水平？如果我们自己尚无成熟的经验，对那些系统地实行了双语教学的兄弟院校的经验，人才能力的追踪评价是否能有个课题去研究比较一下。

    关于教材选用的问题。这个问题目前在国内尚未有充分的讨论。国际上的观点是，不规定专门教材，国外医学教育没有固定的教材，老师根据专业的进展编辑讲义，主讲专业进展。北医教材做得非常好，但是如果为做 教材而做教材，也是值得考虑的。

    关于英语考试的问题，北医的本科生英语水平是非常高的，怎么样能够让他们减少一点负担，同时和我们的专业结合起来，这也是值得大家认真讨论的。

    总之，今天大家就是来讨论这些问题的。各学院和医院的老师和教学管理者都作了大量工作，最终的改革方案和实施靠大家的努力。

    三、关于医学教育国际化的问题

    国际合作不只是迎来送往，也不单纯是科研合作。最根本的就是要提供国际化的教育，一个学校要创世界一流大学，一方面靠自己，另一方面还要借助外力改变自己。在教学方面就要借鉴国际上好的经验来培训我们的教师及影响我们的学生。

    去年医学部派了一个十人团去香港大学医学院观摩他们的以问题为中心的教学，很有启发。今年又有一个团到新墨西哥州大学医学院考察，成效也非常好。派几个教师去，回来可以带动别人，我们不光要把钱花在科研上，也要花在培训教师、促进教改上。另一方面要寻找机会，要选送优秀学生出去读书、出去见世面，无论长期、还是短期，无论有学位、还是无学位，无论是一个、还是几个，我们都该积极地给学生找机会。其中双学位教育是一个最值得探索和发展的学生国际化培养项目。这一点我们北医曾有一个很好的开端。2000年启动的北医和香港科技大学MD、PhD双学位项目，一批学生受到了很好的科研培养后，又回到临床。现在国际合作资源越来越多，很多国际知名的学校都来找我们，给我们非常好的条件，愿意和我们共同作MD，Ph.D双学位培养。今后在医学部的统一部署下，建立一个联合培养的长效机制，选最优的学生出国培养，使一小部分最有潜力的人成为北京大学医学教育长远发展的领军人物。

    我今天主要说的是长学制临床医学专业培养问题，还有五年制、四年制及专科生的教学，这些学生都是好学生，同样应该很好的加强教学改革和管理。八年制医学教育改革的成果应该与其他学制学生共享。护理教学也应该从观念上、内容方式上有所创新，对护理学人才培养的定位应该有更合理的考虑。生物医学英语专业的学生，可以认为是很好的通识教育的对象，我们也应给他们多提供一些深造、发展的机会，让他们充分发挥潜能。

    我们应该遵循这样一条信念，那就是北医不能怠慢任何一个学生，要充分发挥每一位学生的潜能，这是我们的重大责任。我非常感谢从事教育和管理的老师们多年来为北大医学教育做出的贡献，尤其临床老师，很多都是双肩挑，大家都在医教研任务很重的情况下，还在关注教学。今天各教学医院的领导也都来参加研讨会。在此，我要特别感谢教学医院为我们北医学生培养所做出的巨大贡献，谢谢你们！

    最后祝研讨会圆满成功！谢谢大家！