胃食管反流病的新认识

2006年01月05日 《中国医学论坛报》 39 胃食管反流病(GERD)依然是本次WCOG的最热门话题之一。有两个专题引起笔者的兴趣,一个是GERD全球专家组对GERD各种定义的共识意见,另一个是有关GERD的食管外表现。GERD全球专家组在过去的一年中通过对资料的回顾,对GERD的定义、症状及一些常用术语的表述经过5次会议讨论及投票,达成共识,在本次大会上进行了报告。现将主要内容介绍如下。

GERD的定义

GERD是指胃内容物反流至食管引起的不适症状及(或)并发症。GERD可有食管内症状,也可有食管外症状。

食管内症状包括:{1}典型反流症状,即烧心与反酸。烧心指胸骨后的烧灼样感觉。胃食管反流是烧心的最常见原因,但不是唯一原因,其他可引起烧心症状的原因及所占的比例尚不清楚,有待进一步研究。反酸是指胃内容物反流至口腔或咽喉部。典型的反流可根据症状的特征作出诊断,不必依赖相关的检查。非糜烂性反流病(NERD)指有反流相关症状而内镜检查无食管黏膜破损。GERD常与夜间睡眠障碍有关,由GERD引起的夜间烧心及睡眠障碍经质子泵抑制剂(PPI)或外科抗反流治疗常可得到持续缓解。

{2}反流胸痛综合征(reflux chest pain syndrome), 反流可引起胸痛症状,这种胸痛可呈发作性,且可无烧心和反酸表现,与缺血性心脏病引起的胸痛难以鉴别。食管运动功能障碍也可引起与缺血性心脏病相似的胸痛,但其引起胸痛的机制与胃食管反流无关。

{3}反流性食管炎,指内镜下可见的食管远端黏膜破损。其他内镜表现如黏膜红斑及不规则Z线未被证明是可靠的GERD改变。

{4}Barrett食管,是指组织学证实的任何类型的食管柱状上皮化生。诊断Barrett食管应说明有无肠上皮化生,但不主张限定只有发现肠上皮化生才诊断Barrett食管,因为诊断肠上皮化生的假阴性率很高,且其可由其他类型的上皮化生发展而来,且未有资料说明肠上皮化生阴性的Barrett食管就没有发生食管腺癌的危险。严格限定只有肠上皮化生才诊断Barrett食管不能反映习惯使用的Barrett食管所包含的范围。但赞成限定只有肠上皮化生才诊断Barrett食管的理由是可以比较准确界定食管腺癌的高危病人,减少由于过多诊断Barrett食管而引起的病人负担加重,包括保险费上升造成的经济负担加重与害怕癌变的心理负担加重。

总而言之,诊断Barrett食管有赖于内镜下准确辨认胃-食管交界处,在此交界处近端找到并准确测量和描述化生上皮的范围,并经组织学证实是柱状上皮化生。

GERD的食管外表现

除了烧心、反酸等典型胃食管反流症状外,GERD还有与反流相关的一些不典型症状,即食管外表现。有些病人甚至只有食管外表现而没有典型的反流症状。

Serag等报告了美国退伍军人医院超过10万例出院病人的研究结果,提示有反流性食管炎或食管狭窄的病人,其发生喉炎、鼻窦炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、支气管扩张及肺炎的危险较对照组增加。如何辨别与治疗由反流引起的食管外临床表现,不但是消化科医生,同时也是相关学科如全科、耳鼻喉科、呼吸科医生共同面临的问题。
引起GERD食管外症状的机制除了酸反流引起气道吸入外,可能还通过副交感神经反射导致支气管平滑肌收缩。确立病人的食管外症状是否与反流有关的最可靠方法是观察抗反流治疗是否有效。然而对于疑与反流相关的特发性喉炎,使用PPI治疗的效果仍存在较多争议。
Howden等在一篇PPI治疗的荟萃分析研究中分析了4项安慰剂对照的随机研究,共88例病人。PPI用法为每日两次,疗程8~12周,其中一项研究显示PPI治疗组患者的咽喉炎症明显改善,另一项研究显示PPI对声嘶等症状有效。然而4项研究均未能显示喉镜下的炎症表现有改善作用。目前推荐使用的PPI每日两次治疗“反流性喉炎”的证据尚不充分。

关于反流与哮喘的关系,有很多研究表明,大多数哮喘病人同时存在反流症状及反流的客观证据。Harding等报告了一项纳入770例病人的研究结果,显示PPI每日两次治疗仅对同时有夜间哮喘症状和反流症状的病人有效,但对病人的早晨呼气峰速的改善作用甚微,提示反流可能是哮喘发作的诱因之一,而不是哮喘的病因。PPI治疗只对同时伴有反流症状的哮喘病人有效,对改善病人的肺功能作用有限。

非心源性胸痛(Non-cardiac chest pain, NCCP)也是GERD常见的食管外表现。Cremonini等分析了8项PPI与安慰剂对照的试验,发现PPI试验对由GERD引起的NCCP诊断的敏感性为80%,特异性为74%,提示PPI试验对鉴别NCCP是否与酸反流有关有重要价值。Dickman等的研究提示,在NCCP的PPI试验性治疗中,PPI必须使用双倍剂量。