符合CRT标准的心衰患者远比估计的要少

2006年03月20日 中国医学论坛报 9 加拿大McAlister等的前瞻性研究显示,在临床实践中,满足临床研究中所采用的适于接受心脏再同步化治疗(CRT)标准的心衰患者很少,远低于以前10%的估计值。[Eur Heart J 2006,27(3)∶323]。

当前临床研究采用CRT的标准为:缺血性或扩张性心肌病患者在接受理想治疗(血管紧张素转换酶抑制剂或ACEI/血管紧张素受体拮抗剂+β受体阻滞剂)后,仍存在左室射血分数(LVEF)≤35%;纽约心脏学会(NYHA)心功能Ⅲ~Ⅳ级;QRS间期≥120 ms和窦性心律。据有限的研究资料估计,约10%心衰患者符合CRT指征。

该研究纳入了两个队列的资料。第一个队列为1999年4月至2001年3月从103家加拿大医院出院、初诊为心衰并已确定缺血性或扩张性心肌病诊断的患者(医院出院队列),共2640例,平均73岁,其中22%有QRS间期延长。

第二个队列包括了一个专业心衰诊疗机构在2003年8月至2004年1月就诊的患者(专业治疗队列),共263例确诊为心衰和缺血性或扩张性心肌病的患者,平均66岁,其中54%有QRS间期延长。

结果显示,2640例医院出院队列患者中,虽有179例LVEF≤35%、NYHAⅢ~Ⅳ级、QRS间期≥120 ms和窦性心律,但仅73例(3%)在接受理想治疗后仍符合CRT标准。

263例专业治疗队列患者中,56例符合LVEF≤35%,NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级,QRS间期≥120 ms和窦性心律,其中54例(21%)符合CRT标准。

研究者认为,临床实际中适于接受CRT治疗的心衰患者很少,而且医院出院队列中适于CRT治疗的患者年龄显著偏大,不一定能获得临床研究所证实的益处。指南和继续教育的重点仍应落在理想药物治疗方案的贯彻实施上。

点评 2005年美国和欧洲慢性心衰治疗指南修订版都充分肯定了CRT在慢性心衰治疗中的效果,CRT成为慢性心衰非药物治疗的新亮点。但临床实践中适于接受CRT治疗的患者究竟占多大比例尚不明确,而这对于我们正确理解CRT在心衰治疗中的地位十分重要。该研究结果基本上反映了“真实世界”中能从CRT获益患者的比例,具有重要的参考价值。

在该研究中,适合CRT治疗的患者只占普通医院初诊缺血性或扩张性心肌病心衰患者的3%,若以所有原因心衰计算,该比例仅为1%,提示CRT在整个心衰患者群中适用范围有限。因而,慢性心衰治疗的重中之重仍是优化药物治疗方案。

心衰治疗指南强调,只有当患者已接受理想药物治疗后仍存在Ⅲ~Ⅳ级心衰症状,并符合其他标准时才考虑进行CRT治疗。该研究还显示,在普通医院初诊符合CRT其他标准的心衰患者中,仅有41%已接受理想药物治疗。相比之下,专业心衰诊疗机构中符合CRT其他标准并已接受理想治疗的患者就明显要多,仅2/56例未接受理想治疗。

由此可见,目前非专业心衰治疗机构中心衰的药物治疗还很不到位,药物治疗并不是无所作为,而是尚未发挥应有的效果。临床医生仍应把主要精力放在优化心衰患者的药物治疗方案上,在继续教育中也应强调这个基本点,使更多心衰患者获益。