2006年09月11日 中国医学论坛报
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近日,ACC/AHA/ESC联合公布了更新的心房颤动(房颤)治疗指南。新指南在2001版基础上,整合了近年公布的大规模
临床试验,扩展了相关内容,如转复窦性心律和控制心室率的选择,心房颤动导管消融技术的进展等。血栓栓塞预防作为房颤长期治疗的重点仍然是新指南的重点内容。新指南强调以卒中的危险因素为分层标准,除孤立性房颤和有禁忌证外,所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。无卒中危险因素的患者采用阿司匹林抗栓,仅有1项中等危险因素的患者可以选择阿司匹林或华法林,而有任何高危因素或1项以上中危因素患者必须应用华法林抗凝。
国际指南大多来源于国外进行的临床研究,其实施和转化应该兼顾国情。但无论是从流行病学还是临床试验的结果,中国人的资料均证实,该指南同样适用于国人房颤的抗栓治疗。
中国首项大规模人群流行病学研究在全国13个省、14个自然人群中抽样近3万人,首次报道中国人房颤患病率约为0.7%,患者数接近800万。房颤总患病率、年龄分组、性别分组、病因分组后的患病率均和国外相关资料的趋势接近,因房颤而住院的患者也有增加的趋势。随着风湿瓣膜性心脏病逐渐减少,非瓣膜性房颤成为目前主要的问题。非瓣膜性房颤的发生随年龄增长急剧增加,房颤导致的卒中也与年龄成正相关,中国80岁以上老年人房颤脑卒中的患病率高达30%。
中国人群流行病学调查中房颤并发卒中的发生率为12%。中国住院房颤患者病例对照研究显示,患者脑卒中患病率高达24.81%,其
中风湿瓣膜性房颤为26.88%,非瓣膜性房颤为24.15%。
新指南建议只要具有下列情况必须抗凝治疗:一项高危因素(血栓栓塞病史、风湿性瓣膜病、人工瓣膜置换、左心房血栓)或两项中危因素[年龄≥75岁、
高血压、心力衰竭、左心室收缩功能受损(射血分数≤35%或缩短指数<25%)、
糖尿病]。中国房颤患者血栓栓塞危险分层是否也适用于新指南的标准呢?胡大一教授等进行的病例对照研究也发现非瓣膜病房颤患者的独立危险因素包括:年龄≥75岁、高血压、糖尿病、左心房血栓,具备上述因素患者应该积极抗凝治疗。
华法林虽然具有很多局限性,调整剂量和监测较为麻烦,但是目前还没有新的替代治疗。ACTIVE-W研究提前结束否定了阿司匹林与氯吡格雷的联合应用,直接凝血酶抑
制剂的安全性顾虑也导致了该药物几乎不可能再上市,其他新型抗凝药物还在研发和早期临床研究阶段。
房颤抗栓治疗仍然是根据不同的危险分层选择华法林[国际标准化比值(INR)为2.0~3.0]或阿司匹林(81~325 mg/d)。一直以来,华法林在中国房颤患者的用药比例很低,仅有2%~9%,并认为最适合国人的抗凝强度应该低于国际标准(INR=2.0~3.0),医生和患者对药物出血副作用还有顾虑和恐惧,用药也经验不足。
在“十五”期间,卫生部心房颤动课题组从2002年10月开始启动了华法林和阿司匹林预防非瓣膜性房颤血栓栓塞的效果和安全性比较的前瞻性随机多中心研究。在全国27家医院,随机纳入704例非瓣膜病房颤有效病例,平均随访19个月。
结果显示,在非瓣膜病房颤患者中,华法林抗凝监测(INR=2.0~3.0)组的联合终点事件(脑卒中、下肢动脉栓塞、急性心肌梗死、死亡和严重出血)明显低于阿司匹林组(150~160 mg/d),缺血性脑卒中和死亡危险下降56%,其中缺血性脑卒中相对危险下降62%,总血栓栓塞事件相对危险下降52%。
在降低血栓栓塞危险的同时,虽然华法林组轻微出血和严重出血发生率均高于阿司匹林组,但轻微出血发生率为6.87%,严重出血发生率为1.5%,血栓栓塞和出血事件联合终点,华法林仍然优于阿司匹林。多因素分析显示,INR>3.0是发生出血最强的预测因素。可见,如果严密监测,避免INR超过3.0,华法林抗凝治疗仍然是安全有效的,尤其是高龄和肾功能异常患者。此外还要注意控制血压。总之,对于中国房颤患者标准强度的华法林(INR=2.0~3.0)抗凝优于阿司匹林(150~160 mg/d)。
随着我国人口老龄化的日趋严重,房颤无疑将成为心血管疾病中的“流行病”,同时我国抗凝治疗与一些发达国家还存在很大差距,迫切需要组建血栓防治门诊和完整的服务系统,以规范临床合理用药,实现抗凝治疗的有效监测。
作者：
2006-9-11