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Debate over 600- vs 900-mg clopidogrel dose continues with ALBION publication; timing remains key, experts note
ALBION研究（氯吡格雷最佳负荷剂量对活化血小板的钝化、炎症及坏死的影响的研究， Assessment of the Best Loading Dose of Clopidogrel to Blunt Platelet Activation, Inflammation, and Ongoing Necrosis ，ALBION）的结果为非ST段抬高急性冠脉综合征的患者使用900mg负荷剂量氯吡格雷可能获益的争议提供了新的佐证材料。
Dr Gilles Montalescot (Hôpital Pitie Salpetriere, Paris, France，ALBION研究的主要研究者)在2005年EuroPCR会议上首次公布了ALBION研究的结果。与传统的300mg负荷剂量相比，600mg与900mg负荷剂量氯吡格雷能更快及更充分的抑制血小板，其对血小板的抑制存在量－效关系。
Dr. Montalescot在会后接受采访时谈到，“我们使用氯吡格雷还没有达到最大限量，可以推测，当我们增加氯吡格雷剂量时，药效会随之增加。”
但是，几年前Dr Nicolas von Beckerath (Deutsches Herzzentrum, Munich, Germany)完成的ISAR-CHOICE研究显示，将氯吡格雷的剂量增加至600mg以上并不能进一步改善对血小板聚集的抑制程度。研究者认为，当增加氯吡格雷剂量至600mg以上时，肠道吸收成为了影响疗效的“瓶颈”。
Dr. Montalescot 正式发表在JACC的文章中指出，ISAR-CHOICE的结果可能与该研究仅测量了基础情况和服用负荷剂量4小时后的血小板聚集情况有关。而ALBION研究利用血小板聚集仪，在最初六小时内，连续测定8次血小板聚集的情况。
Dr. Montalescot指出，“仅在服药后测定一次血小板聚集情况，ISAR-CHOICE研究者很难检测出服用负荷剂量后药物作用开始时间的差异。”
“要指出的是，ALBION研究（103例）和ISAR-CHIOCE研究（60例）的样本量都很小。”
Dr. Montalescot总结道， “我们的研究提示，与标准的300mg负荷剂量相比，900mg产生的抗血小板效果比600mg更加明显。这一结果有待于在更大的随机研究中对临床终点进行进一步评估，最好能采用双盲的方法进行。”
ALBION研究的结果
ALBION研究对300mg（35例）、600mg（34例）和900mg（34例）负荷剂量氯吡格雷对血小板聚集的抑制情况进行了评价。研究的次级终点包括氯吡格雷对炎症标志物、细胞坏死的影响及患者的安全性。
根据研究结果，900mg负荷剂量氯吡格雷的血小板抑制率较300mg负荷剂量更高，起效也更快；600mg负荷剂量在最初的几个小时内对血小板聚集率的抑制也较300mg负荷剂量高，但起效较900mg负荷剂量慢，对血小板聚集率的抑制也不如900mg负荷剂量。三种不同负荷剂量组对血小板活化标志物的影响均在服药后5－6小时达到高峰，之后三条曲线基本平行，更高的负荷剂量对血小板聚集的抑制更强。
然而，研究者并未观察到三组间炎症标记物改变情况的差异。900mg负荷剂量组显示出降低主要心脏事件的倾向，并且在PCI术后2天内肌钙蛋白升高的情况也较轻。该研究中并未出现严重的出血事件。三个剂量组间的安全性并无差异。
Dr. Montalescot还谈到，尽管2005年ESC关于PCI的指南建议使用600mg负荷剂量，ACC/AHA的指南仍然规定300mg负荷剂量，在实际工作中，还是应该根据具体情况分别处理。对于需要尽快接受介入治疗的患者，多数情况下应给予600mg负荷剂量；而那些在数日后方进行介入干预的患者，仍然普遍使用300mg负荷剂量。
Dr. Montalescot强调指出，ALBION研究并未直接比较600mg与900mg负荷剂量的差异，ISAR-CHOICE研究也未进行相应比较。利用ISAR-CHIOCE中使用方法，对ALBION研究的两个处理组的平均值直接进行比较是不合适的。
“我们事先严格设定了统计方案，以避免多重比较。我们仅对两个高剂量组和标准剂量组进行比较，即600mg与300mg比较、900mg与300mg比较。ALBION研究的结果显示，900mg负荷剂量优于300mg；在部分终点指标上，600mg并不优于300mg。我们可观察到一种量－效关系，即600mg的作用介于300mg与900mg之间。ALBION研究与ISAR-CHOICE研究相比，至少在病例数方面是后者的两倍，但仍不足以显示出300mg、600mg与900mg负荷剂量的差异。”
Dr. Montalescot还提到，他和其同事正在进行另一项与900mg负荷剂量有关的小型临床研究。