北京安贞医院 周玉杰 贾德安
点评：AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA的各位联席专家共同制定了关于冠脉支架术后双联抗血小板治疗的最新建议，并联合推荐给广大医生作为
临床参考。该建议在Circulation、JACC和Catheterization and Cardiovascular Intervention上同时刊登，充分显示了该建议的重要性及对DES植入患者抗血小板治疗的重要指导意义。同时参与撰写该建议的所有专家均提交了一份公开调查表以避免任何有关个人的、专业的及商业的利益或冲突，从而最大程度地保证了该项建议的客观与公正。
在冠脉支架术后，包括阿司匹林和噻吩吡啶（ADP受体拮抗剂，如噻氯吡啶和氯吡格雷）的双联抗血小板治疗可明显减少心脏事件的发生。然而，许多患者和医务人员过早停用了双联抗血小板治疗，这大大增加了支架血栓、心肌梗死和死亡发生的危险。该建议强调了药物洗脱支架植入后12个月双联抗血小板治疗的重要性，并对患者和医务人员关于过早停药的危害进行教育。该建议推荐择期
手术最好在药物洗脱支架（DES）植入1年后进行；如系紧急手术，对于植入DES的高危患者在围手术期应继续阿司匹林治疗。
联席专家小组荟萃分析了双联抗血小板治疗对预防缺血性心血管事件和支架血栓事件的一系列临床试验，并对过早停用噻吩吡啶治疗的相关因素进行了总结。为避免过早停用双联抗血小板治疗及其可能带来的风险，提出了如下八点建议：
1．在支架植入前，医生应对术后需要的双联抗血小板治疗进行权衡。如果不能完成12个月的噻吩吡啶类药物治疗，无论是由于经济因素还是其他任何原因，均应考虑避免植入DES。
2．在准备行经皮冠状动脉介入治疗的患者中，如果在未来12月内需要行侵入性治疗或是外科手术，应考虑植入裸金属支架、单纯球囊扩张或是必要性支架植入术，而不要常规使用DES。
3．在患者出院前，应由专业的医务人员对患者进行教育，使其完全明白服用噻吩吡啶类药物的必要性以及过早停用该项治疗可能带来的巨大风险。
4．患者在出院前应接受明确的教育：在停用任何一项抗血小板治疗前，即使是在其他医务人员指导下停药，也应该同经治的心脏科医生取得联系。
5．对患者进行侵入性治疗或外科手术的医务人员不能仅仅关注手术前后出血事件的发生，同时还要意识到过早停用噻吩吡啶类药物可能带来的灾难性风险。进行这类手术的医务人员如果不清楚患者的抗血小板治疗内容，应同患者的心脏科医生联系，协商讨论患者的最佳治疗方案。
6．对于支架术后需行择期手术的患者，如果围手术期出血风险较大，则应推迟择期手术的时间，直到患者完成合适的双联抗血小板治疗疗程（DES植入后如果没有高出血风险为12个月，裸金属支架植入术后至少1个月）。
7．对于植入DES的患者，如果在后续的外科手术中必须要中止噻吩吡啶类药物治疗，则应尽可能继续服用阿司匹林。考虑到支架血栓发生的可能性，应在手术后尽早重新开始噻吩吡啶类药物治疗。
8．卫生行业、保险业、美国国会以及制药企业应确保患者不会由于药物花费导致过早停用噻吩吡啶类药物，进而招致灾难性心血管并发症的发生。
作者：
2007-7-10