急性心肌梗死的发病机理

　　90%以上的急性心肌梗死,急性血栓病与斑块破裂,供应受损区的动脉闭塞(此前已因动脉粥样硬化而部分阻塞)有关.推测动脉粥样硬化斑块处内膜改变诱发的血小板功能异常促发了血栓形成,大约2/3的病人出现血栓自溶,因此,24小时后仅30%仍有血栓性闭塞.
绝大多数急性心肌梗死发生于冠状动脉粥样硬化，而冠状动脉粥样硬化为慢性病变，引起冠状动脉逐渐狭窄，除非冠状动脉主干或三支冠状动脉都有严重的狭窄，冠状动脉循环有充分的条件和时间建立侧支循环，一般不会单独因为冠状动脉粥样斑块引起管腔闭锁而发生急性心肌梗死，因此，急性心肌梗死的发生往往有诱发因素。国外报道约90％一95％透壁性心肌梗死是由冠状动脉血栓形成所致，国内报道为73．1％。血栓形成并非是急性心肌梗死的起动因素，它与冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血小板因子和冠状动脉痉挛之间有密切关联。
　　动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成：急性心肌梗死常发生于存在粥样硬化斑块病变的冠状动脉支配区域。晚期动脉粥样硬化病变常存在脂质核心，后者常由胆固醇结晶、大量富含脂质的泡沫细胞及其细胞碎片等组成，该核心由一薄层含平滑肌细胞、胶原纤维和巨噬细胞组成的纤维帽所覆盖。含脂质丰富的斑块暴露于狭窄部位增强的应力或冠状动脉压力或张力的急剧变化，容易破裂。冠状动脉粥样硬化斑块破裂在急性心肌梗死死后尸体解剖中检出率达70％一100％，其表面大多伴有血栓形成。斑块破裂表面血栓，常由血小板和动脉粥样硬化斑块成分构成，表明斑块破裂早于血栓形成之前发生。
　　冠状动脉痉挛：常发生于有粥样硬化病变狭窄基础上，少数可发生于形态正常的冠状动脉。内皮细胞功能障碍可早于临床出现冠心病症状或CAG显示明显冠状动脉狭窄病变之前数年即存在。内皮细胞功能完整的冠状动脉，血小板激活后释放产物，如ADP、血栓素A2(TXA2)等，5—HT、PDGF等，以及运动、乙酰胆碱(Ach)等可使血管产生内皮依赖性舒张；而内皮细胞功能发生障碍时，上述内皮依赖舒张作用减弱，甚至转变为血管收缩效应。病理条件下内皮细胞激活后，内皮素一1、ATⅡ等缩血管物质生成增加，上述因素可能均参与了冠状动脉痉挛的发生。冠状动脉痉挛不仅导致内皮细胞损伤加重，而且进一步使血管腔狭窄程度增加，严重者促发斑块破裂，甚至导致冠状动脉急性闭塞而诱发急性心肌梗死。
　　血小板和凝血因子在急性心肌梗死中的作用：血小板在动脉粥样硬化的发病和冠状动脉血栓形成过程中起重要作用。冠状动脉粥样硬化病变处，内膜损伤，斑块破裂和内膜下胶原纤维暴露等，可促进血小板迅速粘附、聚集，形成血小板聚集体，并释放血小板颗粒成分，形成微血栓。血小板激活后其表面膜糖蛋白Ia，和Ib激活，对血小板的始动接触起重要作用；血小板膜GPⅡb／Ⅲb受体激活、暴露后，成为纤维蛋白和von Willebrand因子等的结合部位，导致血小板间的连接并形成血小板聚集体。存在粥样硬化斑块病变的冠状动脉，特别是斑块破裂时，其内膜无血栓形成的特性已减弱或丧失血小板激活后释放的产物TXA2、5—HT以及血小板源性生长因子(PDGF)等除可进一步促进血小板聚集外，尚可引起冠状动脉痉挛，从而导致血栓不断进展。
　　高凝状态可以在某些无动脉硬化病变的患者中导致心肌梗死，某些急性心肌梗死患者可能由于血浆中组织纤维蛋白溶酶原激活物抑制物增高，导致纤维蛋白原溶解能力降低所致。急性心肌梗死患者尿的纤维蛋白肽A浓度升高，表明凝血酶作用于纤维蛋诌原使新近生成的纤维蛋白增多，提供了凝血系统活性增强的证据。
　　中性粒细胞在急性心肌梗死中的作用：中性粒细胞在急性心肌梗死的炎症反应和愈合过程中起重要作用，而且在心肌缺血的急性期还直接参与或促进心肌细胞损伤。中性粒细胞体积大、僵硬，在正常毛细血管内流动时即易于产生附壁现象，这一现象在冠状动脉灌注压力下降时更为显著，心肌缺血初始数小时内，中性粒细胞在缺血区心肌集聚逐渐增多，可导致心肌毛细血管的机械性堵塞而加重心肌缺血，并通过产生多种氧化产物和蛋白溶解酶直接造成心肌损伤。
　　心肌缺血—再灌注期间，中性粒细胞在心肌微血管的集聚所造成的机械性堵塞是导致心肌“无复流”现象的主要原因。心肌缺血一再灌注动物实验中，血管内皮细胞损伤在再灌注损伤中起着主要的作用，明显呈现出“内皮细胞损伤一中性粒细胞聚集一心肌坏死”的时相变化。
　　氧自由基生成是导致缺血心肌损伤或坏死的另一机制之一，血管内皮细胞和中性粒细胞是氧自由基生成的主要来源。实验中自由基清除剂对氧自由基介导的损伤可产生保护作用，在缺血心肌发生再灌注之前去血浆中性粒细胞，观察可预防再灌注时的“无复流”现象，并减轻心肌水肿、减少再灌注性心律失常、缩小心肌坏死面积和减轻心顿抑等作用。
　　冠状动脉正常的心肌梗死：动脉粥样硬化病变是导致冠状智脉固定狭窄的最常见的病因，而许多非动脉粥样硬化因素同样可引起严重的冠状动脉狭窄，并可引起不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心脏性猝死。非动脉粥样硬化病变引起急性心肌梗死的发病率，在心外膜主要冠状动脉正常或接近正常的4％一7％的急性心肌梗死病人中，约50％一60％为冠脉痉挛或(和)血栓形成；40％一50％为其他少见原因，如先天性冠状动脉异常、冠状动脉腔外受压(心肌桥)、冠状动脉栓塞、冠状动脉炎、主动脉夹层动脉瘤及心肌氧的供需失衡(如一氧化碳中毒)。