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矛盾焦点
高风险却难以共分担
近年来，医疗纠纷及诉讼案件日趋增加，给医疗秩序和医院管理带来严重影响，但是医疗行业属于高风险职业，误诊误治是客观存在的，这也是出现纠纷的根本原因。要妥善解决医疗纠纷，缓解医患矛盾，建立和谐的医患关系，一方面要提高医疗机构的管理水平，提高医务人员的诊疗水平，加强对生命的生理病理规律的研究，尽可能地减少医疗过失；另一方面，一套科学合理的医疗风险分担制度也是不可或缺的。从实践上说，主要通过医疗责任保险或者互助保险方式来分担医疗风险。其实，医院通过投保医疗责任险来缓解医疗纠纷对正常医疗活动的影响是有充分理由的。
首先是近年来，医疗纠纷及赔偿金额都呈上升趋势，医疗纠纷的个案赔偿金额从过去的几千元、上万元增至几十万元，最高的单起案件赔偿数额达130万元。
其次，患者及家属因医疗过失争议赔偿问题到医院吵闹，甚至冲击、打砸医院，围攻、殴打医务人员的暴力事件时有发生。
第三，频繁的医疗纠纷不仅使许多医务人员长期困扰于医疗纠纷，对医院经营管理造成严重影响，某些效益差的小医院甚至经不起一次较大医疗侵权案的赔偿。
第四，越来越多的医疗纠纷导致医务人员的防卫性医疗行为增加，特别是急重症、高风险的病例救治，由于有的医生积极履行告知义务、患者盲目地享受被告知的权利，治疗前患者要签署大量的知情同意书、告知书等，往往耽误了最佳抢救时机。
虽然，建立风险分担机制的理由非常充分，但就近几年来对自愿投保的医疗责任险的推行情况来看，效果并不理想，这从北京、江苏、山西的医疗责任险推行情况以及今年“两会”期间农工党中央关于推行强制医疗责任险的建议就不难看出。为什么会这样呢？难道医疗机构及医务人员不懂得转移风险的道理？高风险的行业为什么不愿主动把风险分担出去吗？
原因剖析
不完善和不配套的因素过多
医疗责任分担机制其实是出于以医院投保，社会中介机构认定责任、调解纠纷和保险公司理赔方式来缓解医患矛盾，把医院从医患矛盾中解脱出来的想法，业内人士认为，尽管这是一种市场化的趋势，但现在看来许多配套环节没有跟上，所以并不现实。
市场化程度不足
首先从宏观的角度看，我国医疗服务的市场化程度与欧美、日本等发达国家相距甚远，故很难根据市场运作的原则来推行自愿投保的商业性的医疗责任保险
我国的医疗机构绝大多数是非营利性机构，并不是真正意义上的通过提供医疗服务赚取利润的商业主体，在医疗机构的经营管理上并未遵循商业原则，而是带有很强的行政色彩。因不存在充分竞争的医疗服务市场，医疗资源的配置不合理，缺乏合理的医疗服务分层定价机制，通过投保责任保险以保障自身利益，并自觉完善自身管理，提高自身服务水准，以赢得患者的信任和支持这样一种良性激励约束机制目前的无法充分发挥作用。医疗责任保险沦为简单的、低层次的、单纯的补偿工具。
鉴定机构“能力”不足
医疗过程属于高度专业的技术范畴，国内目前没有任何一家保险公司有能力处理医疗纠纷，更多还是要依靠医疗行业本身来解决。如果由保险公司来组建评定医疗赔偿的专家队伍，保险费率可能会高到任何一家医院都无法承受的地步，所以如果医院希望让保险公司来解决大量存在的医疗纠纷，那简直是不可能。
在保险业发展程度较高的欧美国家，大多数国家至少有一个医疗责任鉴定委员会，其任务就是从医学角度来判断医生是否有过错，但这个鉴定不是决定性的，最终结果由法院认定。但在我国，长期以来医疗纠纷不断的一个重要因素就是欠缺这样一个独立的医疗事故鉴定机构，过去由各医院及卫生行政部门人员组成的医疗事故鉴定机构，因为“裁判员”和其中一方“球员”是一家人而备受指责。所以，现在出现医疗纠纷后很多患者不去鉴定，不去打官司，而是到医院去“磨”去“泡”，也就是因为不少患者现在既不相信鉴定机构也不相信法院。
如果鉴定机构改由保险公司出面委托，虽然能一定程度上避免上述医院与鉴定机构相互庇护的误解，但首先这个机构既要懂医又要懂法，国内目前还很难找到这样一个组织；其次，该机构的产生机制并不明确，如何让这个机构真正做到中立、公正，还没有一个很详细的办法。而按照目前的设计，该机构运行的费用由保险公司出，工作过程又有保险公司介入，如果没有一个很好的机制来维护医疗机构的利益、监督保险公司的服务，一旦发生理赔纠纷，医疗纠纷调解甚至医疗责任调查处理的公正性很难保证。
此外，不管鉴定机构由谁来委托，事实上许多医院根本不愿通过鉴定确认医疗纠纷是否属于医疗事故。现实案例中，由于医疗事故不但影响年终考核和评级，而且会损害医院的社会声誉，因而大多数医疗机构倾向于息事宁人，对大量未定性为医疗事故意外的纠纷都作出了赔偿。而这些未定性的纠纷，保险公司即使愿意赔，也找不到赔偿依据。因此对医院来说，对这些纠纷上医疗责任险并没有意义。还有很多医疗机构，特别是大型医院，往往认为发生事故的几率很小，完全有能力自行赔偿，没有必要买保险。
缺失必要的法律、标准、制度
法律的缺失也将使第三方鉴定机构难以开展工作。首先，在医疗事故发生后，对其性质是属于过失还是故意的鉴定尚没有明确标准，缺乏系列配套的法律法规的支持，所以仍需有关医疗卫生部门制定相应的制度来配合。其次，目前卫生主管部门通过招标方式仅选择两家保险公司进入医疗责任保险市场，也不符合责任保险的社会职能。业内人士称，卫生主管部门应该与保险监管部门一同设定一个准入门槛，也就是基本资格，保险公司如果具备这一资格，都可以从事这一业务，参加竞争，将更有利于医疗责任保险的良性发展。
为了降低承保风险，保险公司会督促医院改进工作，医院为了避免因事故频发而使下一年的保险费费率提高，也会主动改善服务质量。但是医患矛盾是一个复杂的问题，涉及的因素很多，医疗责任保险对医患关系的改善只是间接发挥作用，两者并无直接关系。因此，不要过高估计医疗责任保险的作用。
医生投保缺乏动力
从医生的角度来说，我国绝大多数医务人员实际上是依附于医疗机构从事专业劳动的劳动者，他们并未参与医疗机构的经营、管理以及决策活动，他们的收入仅限于自己的劳动所得，无权分享医疗机构的利润，他们与欧美、日本独立开业的同行在法律地位上完全不同，故医生是缺乏商业利益上的动力来投保医疗责任保险的。在我国现行的医疗体制下，也不应由医生来投保医疗责任保险，否则无异于要求他们承担过的义务。
而在欧美、日本等发达国家，医疗服务市场化程度很高，竞争非常激烈，医疗责任保险不仅承担保险赔偿的功能，更重要的是发挥其良性的激励约束功能。以美国为例，绝大多数医生都是自由职业者，他们面临非常激烈的市场竞争，要赢得市场，他们必须有一流的技术水平，一流的服务质量，一流的管理能力。而信誉卓著的保险公司愿意为其承保，就是对其技术水平、服务质量、管理能力的肯定；相反，若医生水平不高，服务质量不好，管理能力低，则保险公司很可能不愿意为其承保，或者承保条件苛刻，一旦发生医疗损害事故，高额赔偿将迫使其破产，从而被市场淘汰。
保险条款不合理
医疗责任保险条款设计、保险费率的厘定及保险理赔限额本身不合理也是阻碍医疗风险分担机制发挥应有功能的重要原因。
以中国人民保险公司医疗责任保险条款（以下简称人保责任条款）为例，人保责任保险条款承保的险种范围不能涵盖医疗损害赔偿的全部主要项目（比如精神损害赔偿是被明确排除在承保范围之外的），理赔手续繁琐，条件苛刻。另外，人保医疗责任险保险费率及保险理赔额是根据医疗机构拥有床位数来厘定，对不同诊疗科目的风险性差别，不同的管理水平及医务人员水平及资历的不同致险可能性差别未加以考虑，显得比较粗糙。
解决之道
等待立法 平衡合理利益
我国的医疗体制改革正在进行之中，对于改革方向及改革的最终目标因认识不统一尚未明朗化，这无疑会影响到医疗风险分担的制度选择问题。有关医疗机构并非真正的商业主体以及医生并非独立的责任主体问题，也许在医疗体制改革进程完成后会有改变，那么在医疗风险分担问题上分配各方责任时需要另加考虑，以适应变化了的实际情况，从而真正建立一套符合实际需要的、能真正缓解医患矛盾、促进医患和谐的医疗风险分担制度。
目前，我国还没有全国统一的强制医疗责任保险方面的立法，只有个别地方通过地方政府的文件规定医疗机构必须购买医疗责任保险。如从2005年1月1日起，北京市所有非营利性医院根据《北京市实施医疗责任保险的意见》开始统一实施强制性医疗责任保险。推行强制医疗责任保险的确可以保证有足够多的医疗机构投保，故可以确保有相对充足的资金作为赔偿的保障。不过，是不是要在全国统一实施，或者是各地独立实施，尚需要进行专门的研究论证。
因为是强制性的法定保险，故在条款的设计、费率及赔偿限额的确定上，应组织医疗专家、保险专家及法律方面的专家进行深入的研究论证，以尽可能地平衡医疗机构、保险公司及患者的合理利益。
同时，针对我国绝大多数医生均是受雇于一定的医疗机构，以自己的专业服务换取薪水，对医疗机构的经营决策和管理活动并无发言权，对医疗机构的利润无权分享的事实，根据权利与义务相一致的原则，有必要明确规定受雇于医疗机构的医务人员实行自愿投保的原则，其所投的保费可纳入赔偿准备金。
国内进展
北京
1998自愿投保 2005强制投保
北京市从1998年起就开始以“自愿投保”方式推广医疗责任险，但效果并不显著。在京的551家医院中，2003年投保的医院不足20家，2004年更是少得可怜。不仅医院不愿投保，连许多保险公司最终也退出了这块市场。
按照《北京市实施医疗责任保险的意见》，从2005年1月1日起，北京市所有非营利性医院开始统一实施医疗责任保险。即，以行政命令强制推行该商业保险，其目的在于发生医疗纠纷后，由保险公司而不再是医院出面与患者协调解决，从而用市场化的手段把医院从纷繁复杂的医患矛盾中解脱出来，全身心地扮演好自己治病救人的角色。
江苏
2002投保10亿 2007统一行动
早在2002年，江苏省1500余家各类医院就投保了近10亿元试行的“医疗责任险”。江苏省在推行医疗责任险的时候做法与北京刚好相反——所有医疗机构都可以参与。但是几个年头过去了，在目前通行的医疗纠纷解决方法中，病人并不认可保险公司。虽然医生多次提醒产生了纠纷的病人，医院投了医疗责任险，可以找保险公司处理医疗事故，但病人根本不买保险公司的账。无论怎样做工作，绝大多数病人还是会直接找医院讨说法，甚至将医院告上法庭。
2007年4月下旬，该省卫生厅、省保监局联合制定了《江苏省实施医疗责任保险的意见》，要求全省二级以上医疗机构都要参加医疗责任保险，如此“统一行动”在江苏省还是首次。其基本思路是：由医疗机构和医生共同投保医疗责任险，保险费“大头”由医院出，医生出“小头”。投保后，因医疗事故、医疗差错及医疗意外引发的赔偿，由保险公司负责理赔。
太原
2003民营试行 2005全市推广
山西省太原市2005年在全市医院中推广医疗责任保险，该市曾于2003年、2004年在民营医疗机构中试行过医院医疗责任保险，从试行的结果来看，它对于降低医患双方的风险具有一定作用。
太原市在2005年内推广医院医疗责任保险，医院可以自愿投保，一旦出现医疗纠纷，经鉴定如医院存在过失，保险公司将对此进行赔付，医院的风险将被降低。与此同时，患者的利益也可以得到更好的保护。
名词解释
医疗责任分担机制
包括医疗责任保险和互助保险
医疗责任分担机制其实就是出于医院投保，社会中介机构认定责任、调解纠纷和保险公司理赔方式来缓解医患矛盾，把医院从医患矛盾中解脱出来的想法而设计的。从实践上说，主要通过医疗责任保险和互助保险方式来分担医疗风险。
当发生医疗纠纷后，由保险公司委托的医疗纠纷调解处理机构就会出面，协调医患矛盾。该机构必须由保险公司委托，而且配备了相应的临床医学、药学、卫生法学和保险的专业人员。该机构既是医患双方的桥梁和纽带，又是化解医疗纠纷的“缓冲带”，是把医务人员从医疗纠纷困扰中解脱出来的关键环节；从而在社会上逐渐形成“出了纠纷不找医院，而找保险公司及其调解处理机构”的良性运转机制。
医疗责任保险
很多纠纷不属于保险范围
医疗责任保险从本质上讲属于商业保险的范畴，在不同的国家，由于法律规定的不同，可将医疗责任保险区分为自愿投保的医疗责任险和强制投保的医疗责任险。所谓自愿投保的医疗责任险指的是，是否投保医疗责任险由医疗服务提供者根据其自身情况以及市场需要自主决定。强制投保的医疗责任险则是通过法律的规定强制医疗服务提供者投保医疗责任险。
医疗责任保险的概念中所谓医疗事故与医疗意外，仅是一种不规范的说法，在具体的保险合同中绝不会用这样含糊的字眼，而是有着许多详细的规定与限制。在此前提下，目前经常发生的也是医疗机构最希望解决的很多纠纷，并不属于保险范围。
此外，虽然医疗责任保险可以代替医院向受害者赔偿，但并非受害者提出的所有赔偿保险公司都予以支付。由于保险公司对于间接损害不负赔偿责任，因此对于精神损害赔偿医院不能转嫁给保险公司，也就是说遭受医疗事故的患者及家人若想就精神损害提出赔偿，仍须向医院提出赔偿，双方不能达成协议的可以向法院提起民事诉讼。
互助保险
医疗机构自组公司统一管理
互助保险是指全国或某一地区的医疗机构根据自愿原则，以医疗赔偿历史统计数据为基础，测算每年该国或该地区预计将可能会支出的医疗赔偿数额，由参保的医疗机构根据自身的诊疗科目按一定的比例缴纳保险费，成立一个非营利性的公司（或社团法人）来统一管理，同时成立一个由从参保机构挑选的权威医疗专家以及法律专家组成的医疗纠纷处理机构，负责处理医疗纠纷案件的调查、审议工作，提出解决医疗纠纷案件的合理方案，及时、快速地解决纠纷。日本的医师协会所发挥的作用就有点类似互助保险。
国外情况
医生1/3收入用于投保
医疗行业是高风险行业，医疗职业的风险是不可避免的。用购买保险的方式转嫁、化解医疗风险是国际上通行的做法。
据了解，国外的医疗责任险就是医师责任险。以美国为例，医生参加职业保险制度是法律规定的强制性义务。一项医疗服务收费的8％交给保险公司，业绩好的医生可减至4％，业绩差的则可能升到15％，直至被拒绝投保。这也就意味着职业生涯的结束。一般一个医生近1/3的收入都用于购买保险，而一旦出现医疗事故或医疗差错，赔偿责任就落到保险公司身上。
医疗责任保险在美国已有上百年的历史，美国医疗界和保险行业积累了丰富的经验和数据，并成了一系列的医疗责任保险服务机构。美国医疗责任监测所不仅提供权威的医疗责任保险和风险管理资讯，而且预测医疗责任保险的发展趋势。美国医师保险协会（PIAA）是由50余家医师或牙医保险公司组建的医疗责任保险服务机构，其突出的特点在于为其会员公司提供保险再教育服务。美国保险服务局（ISO）是由保险公司组建的责任险费率厘定服务机构。上述组织的存在促进了医疗责任保险质量和经营水平的提高。