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【摘要】 本文重点对医疗风险分担现状与问题进行分析研究，在此基础上，利用损失分散、损失减少和损失承受原则进行了经济学分析，提出了加强医疗风险分担制度建设必须理论联系实际，通过树立对医疗风险的正确认识，依靠制度、法律和政策层面对医疗风险进行科学的、合理地、及时分散,以实现化解医疗纠纷、维护医疗秩序和促进医学事业健康发展的目的。
【关键词】 医疗风险分担制度;存在问题;途径方法
The system construction of medical risk sharing
Qiaolan Chen
AbstractThis article focused on the status and problems of medical risk-sharing. On this basis, the principles of loss dispersion, loss reduction and loss acceptation for economics analysis were used. Strengthening the risk-sharing health care system must integrate theory with practice. We should set up correct understanding of medical risks, in accordance with the system, law and policy, to distribute the risks of medical care scientifically, reasonably and timely. In order to resolve medical disputes, maintain the order and improve the healthy development of the medical enterprise. The full text was divided into 3 chapters: Chapter I: significance of creation of risk-sharing health care system. Chapter II: study of the status and main problems of medical risk-sharing. Chapter III: methods to set up the risk-sharing health care system.
Key wordsrisk-sharing health care system; problems; method
The Central Hospital of Xuhui District, Shanghai 200031，China
Correspondence to:Qiaolan Chen,Email:xzxghcql@163.com
重视风险分担是管理学的一贯思想。对高风险、高责任的医疗行业，加强医疗风险分担制度建设显得更加重要和紧迫。通常情况下，风险管理常用的方法是回避、减少、自留和转移。鉴于疾病的复杂性和不可预见性以及医学技术的局限性，决定了医疗风险的客观存在。回避救治可能存在医疗风险的高危病人以及以转诊推脱较大难度的医疗处置等做法亦有悖于医疗事业救死扶伤的价值趋向，提高各级医务人员治病救人的医疗专业技能和应具备的职业责任，在一定程度上能降低医疗风险，但短期内难以大幅度减少医疗风险的发生。而医疗机构作为福利性、公益性机构，是社会的一个整体，让肩负社会普及医疗保障重任的医疗机构来全部承担客观存在的风险，不利于医疗事业的可持续发展。加强医疗风险分担制度建设，依法、合理性、及时分担医疗风险，是一个值得认真研究的课题。
1 医疗风险分担制度建设的意义
本章内容旨在对医疗风险理论的描述，并重点阐述其特点、成因和医疗风险分担制度建设的重要意义。
1.1 医疗风险分担制度的内涵
1.1.1 医疗风险的定义 医疗风险是医疗机构及其医务人员履行正常的医疗职务时，由于不可抗性的原因，而发生医疗相对人严重伤残或者死亡等不良后果的一切意外事件。
1.1.2 医疗风险的特点 医疗风险除了一般风险具有的客观性、永恒性、危害性和不定性特征以外还必须具备以下三个特征：一是医疗的负面效应，且这种负面效应必须达到一定的严重程度;二是具有不可抗性，即不可预知性，或者具有预知，但由于医学科学的局限性或者患者特殊体质而发生的难以防范的不良后果;三是在履行正常职务时发生,依照法律规定，在有关国家机关进行注册登记的医疗机构和经行政许可，具有行医资质的医务人员才能为患者提供医疗服务,而非经国家批准的医院和无医疗资质人员在提供医疗服务时发生的医疗事件，则不属于医疗风险，上述三个特征缺一不可。
1.1.3 医疗风险形成的主要因素 常见的造成医疗风险的因素有以下几种：一是药物的不良反应，所谓“是药三分毒”是可预知，但由于个人体质差异，药物毒性是否发生以及作用程度难以预知;二是医疗手段给医院对象造成的直接伤害，同样具有可预知和不可预知性，例如，开刀切除病灶，会同时伴有创伤，出血等可预知的伤害，但也有可能出现出血过多，甚至猝死等不可预知的伤害;三是患者的特殊体质;四是疾病的自然转归，这是由多种因素决定的，并不以医生意志为转移。
1.1.4 医疗风险分担制度的内涵[1] 医疗的各种风险要素需要以某种形式在不同主体之间进行分配,称为风险分担。风险分担方式主要有风险分散与风险集中两种,风险集中指风险由一个或少数几个的集体或个人承担;风险分散是由多个团体或多个人承担。医疗是一种高风险的实践活动,在采取风险集中的形式下,医疗机构为了尽可能地降低风险,避免风险发生所带来的损失,会尽心尽力地工作来保障医疗安全,从这个角度上说集中是有意义的。但是在风险集中的情况下，医疗机构主体的风险承担能力有限,必然导致医疗机构主体和医务人员个体为规避风险而使得医疗实践活动受到限制,阻碍了医学事业的发展，所以对于作为福利性、公益性和高风险下的医疗实践活动所产生的医疗风险而言，有效途径就是分散风险,形成政府、社会团体、医疗机构、和个人共同科学、合理的分担制度,即有明确的风险分散形式和内容为保障的医疗风险分担制度，以减少医疗机构主体承担的风险,从而在总体上提高整体风险承担能力。
1.2 医疗风险分担制度建设的现实意义 加强医疗风险分担制度建设，依法、合理、及时分担医疗风险对于化解医疗纠纷、维护医疗秩序和促进医学事业的健康发展意义深远。
1.2.1 有利于缓解医疗纠纷、维护正常的医疗经营秩序 医疗纠纷是患者或其他相关者对医疗机构或其医务人员的服务或医疗结果不满意而引发的纠纷，医疗风险是医疗纠纷最直接的根源。近年来，不仅是我国，包括许多发达的国家医疗纠纷发生频率也在迅速上升。有数字显示，我国医疗纠纷正以每年30%的速度递增，医患纠纷严重影响了医院正常的工作秩序。加强医疗风险分担制度建设，有利于缓解医疗纠纷，减轻由于医疗风险所涉及的赔偿给医院造成的财务负担，从而有利于正常医疗秩序和医院经营的秩序和稳定性，可以在矛盾日益激化的医患之间起到一个“缓冲带”的作用。
1.2.2 有利于维护多方合法权益，促进医学事业的健康发展
1.2.2.1 从国家的角度来说 目前的医疗机构绝大多数都属公有制性质，其资产是国家资产，加强医疗风险分担制度建设有利于打破由医疗机构来全部承担客观存在的风险局面，有利于国有财产免遭严重流失。
1.2.2.2 从医疗机构的角度来说 建立并完善医疗风险分担的制度，有利于摆脱医疗机构独立承担风险的局面，缓解近年来迅速上升的医疗纠纷、高索赔数额造成医疗机构无力承担的困境;与此同时，可以转嫁、化解一部分经济风险，减少医疗纠纷对医疗机构的困扰，把医院从医疗纠纷的困扰中解脱出来，把精力更多地用于加强医院管理。
1.2.2.3 从医务人员的角度来说 尊重医学的高风险、高未知性和患者个体差异的不同诊疗结果，减轻医务人员的精神压力。依民法原理，任何民事主体因自身的过失造成对第三人的损害均应承担相应的民事责任。但医疗行为与其他普通民事行为相比，有着自身独特的、不可避免的高度风险性和高度未知性。人体个性差异人所共知，同样的诊疗方案实施在不同的体质的对象上往往会有不同的诊疗结果。科学、合理的医疗风险分担制度可以减轻医护人员的精神压力，使医务人员敢于放手开展医疗和科研工作，医师权益得到有效保障。
1.2.2.4 从患者的角度来说 加强医疗风险分担制度建设可以避免医师为怕冒风险，过多依靠机械设备检查最终决断的结论从而加重患者的经济负担，有利于保障患者的利益。
1.2.2.5 从医学科学发展的角度来说 医学的发展和进步从某种意义上就是以生命为代价的，加强医疗风险分担制度建设可以避免医疗机构在很多新的医学领域和医疗方法上因害怕承担医疗风险而放弃尝试创新，有利于促进医学科学的发展。
1.2.3 有利于发挥市场机制作用，推进医疗卫生体制改革 我国政府已将推进医疗卫生体制改革作为社会主义市场经济体制改革和全面推动社会发展的重要组成部分。而医疗损害赔偿给付和医疗赔偿风险的社会化分担是卫生体制改革的重要组成部分，这与医疗保险制度改革、药品流通体制改革、医疗价格体制改革紧密相连。仅仅通过价格机制转移医疗赔偿风险，不仅会直接导致医疗服务价格的上涨，从而损害医疗服务的可及性和公平性，更会导致医患关系的恶化和矛盾的尖锐。为此，加强医疗风险分担制度建设，实现医疗机构赔偿风险的社会化分担，有利于医疗卫生事业的持续健康发展和卫生体制改革的稳步推进。
1.2.4 有利于促进政府对建立社会救济制度的思考 鉴于中国的现实国情，当前因医疗纠纷而对簿公堂大致有两种类型。一是，因医师过失，受到严重医疗损害的受害者已经通过正常的司法途径实现了法律所规定的救济，获得了赔偿，但依据我国的法律规定，赔偿额太少，使受害者在精神上难以接受，心理上难以平衡;二是，医师和医疗机构不存在过错，患者或家属其实也是知道风险是疾病本身造成的，与医师和医疗机构无关，但鉴于死者是家庭的主要收入者，为生存，家属只好将眼光转向在医师的医疗行为中寻找漏洞，以期获得医疗损害赔偿。但依此情形，在国外有相应的社会救济可以使患者获得部分救助，以平衡心理、维持生计，但在中国却没有相应的社会救济制度，为此，建立社会救济制度应当成为政府的职责。
2 医疗风险分担制度的现状分析和主要问题研究
随着医疗技术的发展和对疾病的有效治疗方法的应用，人们对医疗治愈的期望逐渐提高，而对医疗活动中风险无处不在的认识和应对却各尽不同，本章着重通过对医疗风险分担现状进行分析，从中找出主要问题，为寻求实施医疗风险分担制度建设的途径和方法提供依据。
2.1 医疗风险分担的现状分析 包括患者对医疗风险的现状分析;医院对医疗风险的现状分析;政府对医疗风险的现状分析三个方面。
2.1.1 患者对医疗风险的现状分析
2.1.1.1 积极的做法 患者为回避医疗风险通常采取治疗的替代手段，如加强锻炼或加强营养等保守治疗方法;为控制医疗风险，患者会多方寻医，寻求、选择信誉度较好、技术水平高的大医院;为转移风险，患者则通过购买医疗保险，也会通过加强健康体检以利于对疾病的早发现、早治疗以及早期干预等。
2.1.1.2 消极的做法 随着生活水平和对疾病风险认识的日益提高，患者通过积极有效的方法在很大程度上帮助了自己把医疗风险的损失降低到最低限度，但是，也有一定数量的患者缺乏对疾病风险危害的认识和限于自身的经济条件，自觉或不自觉地采取风险自留、听天由命的消极做法。(1)风险自留、听天由命。据卫生部统计数据显示，2003年居民医疗保障方式为：基本医保：8.9%，公费医疗：1.2%，劳保医疗：1.3%，合作医疗：8.8%，其他社保：2.0%，纯商保：7.6%，自费：70.3%。第三次国家卫生服务调查数据显示，65%的城乡居民(其中44.8%的城市居民和79%的农村居民)完全没有任何医疗保障。由此，因病致贫、因病返贫的情况屡见不鲜。(2)无视法律、扰乱秩序。2002年、2004年、2006年1—10月，全国发生严重扰乱医疗事件分别为5093件、8093件、9831件，打伤医务人员分别为2604人、3735人、5519人，医院财产损失分別为6709万元、12412万元、20467万元。2005年对全国270家医院的调查结果显示：三甲医院年平均发生医疗纠纷在30起左右，平均每起医疗纠纷赔付金额为10.81万元，最高赔付达300余万元，61.48%的医院发生过因病人去世，病人家属在医院摆设花圈、设置灵堂等现象，73.33%的医院出现过打伤、辱骂医务人员现象，59.63%的院长曾经受到过威胁。72%的医务人员因自己的合法权益未得到有效保护而想改行，78%的医务人员子女不愿从医。这些数据表明，医疗纠纷已经严重影响了医疗卫生事业的健康发展，成为影响社会和谐的一个突出现状。
2.1.2 医院对医疗风险的现状分析[2]
2.1.2.1 积极的做法 医院为控制风险，坚持质量管理;为转移风险，购买责任保险等;中国医院管理学会调查显示：有54.84%的医院购买了医疗责任险，6.45%的医院正在洽谈中，有38.17%的医疗单位没有购买，医疗责任险在分散医疗风险上的作用正日益被重视，然而在实施过程中却不容乐观，原因是多方面的。从医院方面来说主要有三个原因：一是保费较高，赔付率、赔付额低，保险公司为自身利益制定的免责条款太多，大部分医院通过测算，认为“买保单不划算”;二是医疗责任保险的赔偿限定于医疗事故，不能解决医院的绝大多数医疗纠纷赔偿问题(医疗事故只占医疗纠纷的10%～20%)，医院认为意义不大;三是由于索赔条件苛刻，理赔手续繁杂。从保险公司方面来说也有三个原因：一是医疗责任险涉及保险、医疗和法律等知识别，只有保险、医疗、法律精通的人才参与险种开发与赔案处理，才能保证保险条款的适用性、严密性和处理赔案的合理性，目前这类人才奇缺;二是医疗保险起步晚，经验不足，数据缺乏，无法按照“大数法则”来科学合理地计划保险费率、设计保险条款;三是技术设备先进、管理规范、效益好的医院不愿参保，而管理不规范、设备技术较差、执业范围有局限、抗风险能力弱的医疗机构想投保，保险公司又不愿意承保。此外，医疗体制改革缓慢也妨碍了医疗责任保险的发展。总之，我国医疗责任保险目前正处于医院投保不积极、保险公司观望的两难现状。
2.1.2.2 消极的做法 医方为回避风险，不愿探索，不敢创新，医疗方法日趋保守采取防卫治疗等手段;有调查显示：七成以上的医生会增加患者的检查项目或检查次数，目的主要是预防和自我保护。防卫医疗导致医师常舍弃危急重病人，不敢放心大胆及时救助，或迫使辗转送往大医院，纵使患者丧失治愈或救治的最佳时机，有的甚至枉死于途中;或者为免被诉讼疏忽过失，尽量多开各项检查检验项目，多请其他科别医师会诊，亦使病患无谓浪费昂贵的医疗费用支出，显而易见，因害怕承担医疗风险而采取的“防卫医疗”受害的是患者。
2.1.3 政府对医疗风险的现状分析[3，4] 为规范医院管理，规范医疗行为，减少医疗事故的发生，保障医患双方权益，新中国成立以来，国家和各级卫生行政管理部门陆续颁布了一系列相关法规，特别是1997年以来，每年都有多个与医疗卫生工作有关的法规出台，2002年，仅围绕新颁布的《医疗事故处理条例》，卫生部就出台了7个配套文件。为防范医疗事故，各医疗机构也都制定有相应的规章制度。但是，政府《医疗事故处理条例》虽然规定了协商、行政调解和诉讼三种纠纷解决方式，但这三种方式都难以适应医疗风险最终的分担需要。首先，由于诉讼的成本较高，大多数患者不愿意通过诉讼方式解决医疗纠纷，这就导致大多数医疗纠纷都是通过非诉讼途径解决，其次，卫生行政部门一般不会积极介入医患双方的纠纷，其纠纷解决能力有限;最后，医患双方私下和解所达成的赔付无法得到政府部门的认可，在缺乏合理的纠纷解决机制的情况下，使医院和医务人员进一步感到执业风险加大，缺乏安全保障。此种形势下，为降低风险，一些医院和医务人员无奈地选择了自我消极保护：能保守治疗的就不做手术;必须手术的，尽量选用安全度高的传统手术方法，避免用风险大的新技术……尽管后者的疗效可能优于前者;一些大医院手术量明显减少。这既不利于对患者的治疗，也制约了新疗法、新技术的应用，有碍医学科学的发展。目前我国的法制还不健全，病人家属对治疗过程有异议时，往往采用吵闹、威胁的手段，干扰医院正常的工作秩序，医院为了社会安定只得自行用钱解决，造成不必要的人力、物力、财力和精力消耗。加强医疗风险分担制度建设已经成为亟待解决的新问题。虽然，为应对医疗风险的赔偿，有的医院设立了医疗风险基金，资金由医院、科室和医务人员各出一部分，但面对医疗风险的巨额赔付可谓“杯水车薪”。
2.2 医疗风险分担的主要问题研究 综上所述，在医疗风险分担现状中我们不难看出，存在严重的政府缺位、医院无力、患者无视法律、扰乱秩序等问题，导致这些问题的焦点在于思想认识的误区以及高风险难以共分担的医疗分担制度。
2.2.1 思想认识的误区 思想认识误区主要有三方面：医疗风险防范意识淡薄和认识错位;医疗风险认识不全面;医疗风险分担缺乏共识。
2.2.1.1 医疗风险防范意识淡薄和认识错位 当前，医院普遍对于医疗风险赔偿存在侥幸心理，认为自身的医疗技术水平过硬，不太可能发生医疗纠纷，医疗风险防范意识的淡薄导致在医疗风险分担上的错位认识。例如：一旦发生了医疗风险，不少医院怕影响声誉不愿提出鉴定，而情愿自己用钱解决，从而出现通过保险机制分散风险的内在动力不足。因宣传力度不够，患者对医疗风险的防范仅限于对名医院、名专家的信任，缺乏对医疗风险可能超越现有医学水平所导致后果的认识，健康投资观念、共济观念和风险观念淡薄，对分担医疗风险积极有效的做法缺乏了解和信任，导致医疗风险认识上的错位。
2.2.1.2 医疗风险认识不全面 在2006年中国医师协会召开的“分担医疗风险，构建和谐社会”座谈会上，中央财经大学保险系郑苏晋副教授报告了一项调查结果──患者对医疗风险认识不全面，存在误区。该调查为随机问卷调查，在北京14家三级甲等医院进行。在655份有效问卷中，有29%的被调查者认为发生医疗风险的原因是医师的责任心差、11%的认为是医院管理不好、30%的认为是医院的医疗水平限制导致医疗风险发生、19%的认为发生医疗风险的原因是现有医学科学技术限制，仅有15%的认为是由于患者自身体质和病情原因所致，10%的被调查者认为治疗手段难度大会导致医疗意外。这份问卷调查结果集中反映出人们对病情千变万化和医疗行业高风险、不可预知性等知识缺乏客观、全面的了解和认识。
2.2.1.3 医疗风险分担缺乏共识 政府、医疗机构、医务人员、患者对待医疗风险分担缺乏统一的认识，一旦风险发生，往往都会从有利于各自利益和立场上思考得失，忽略了自身的责任、义务等，由此很难在解决问题方面达成共识。认识上缺乏共识和制度的不完善，导致政府缺位、医院无力、患者无视法律、扰乱医疗秩序局面的发生，直接影响医疗风险分担效能的发挥。
2.2.2 体制、机制问题[5]
2.2.2.1 医疗纠纷调解处理机制欠缺，医疗风险分担缺乏前提 通过一定的纠纷解决机制确定医疗机构、医务人员、患者三方认可的赔偿金额是医疗风险分担的前提。在发生医疗纠纷后，如何即时认定损害赔偿并使受害人及时得到偿付，直接关系到医疗风险分担机制的实际运行效果。但从目前看，医患纠纷处理机制存在误区：首先，没有在医院、医生与患者及家属间设立纠纷隔离带，出现医院、医生直接面对纠纷的对方，缺乏公平、合理的纠纷解决基础，致使矛盾激化，因屈服于正常医疗秩序受到严重干扰和牵扯大量精力的压力，医院通常会自行用钱解决，造成恶性循环。其次，医疗事故确认机制程序设计不科学、不公开，缺乏公信力。再次，诉讼外纠纷解决机制缺乏，依赖司法解决，令法院感到不堪重负和对专业问题无能为力的压力。法院的处理更多的是出于对患者的同情，而不完全基于法律的公平，因此，就出现了司法判决不统一、缺乏可预见性和公正性的问题。医疗风险引发医疗纠纷，而医疗纠纷调解处理机制的不完善，使医患关系持续紧张甚至恶化，从而导致医疗风险分担缺乏前提，效能无从体现。
2.2.2.2 法制不健全，医疗风险分担面临制度选择难题 我国的医疗体制改革正在进行之中，对于改革方向及改革的最终目标因认识不统一尚未明朗化，有关医疗风险责任主体定位的不确定性，对医疗风险和医疗事故的鉴定尚没有明确标准，缺乏系列配套的法律法规的支持，无疑会影响到医疗风险分担的制度选择问题。目前我国关于医疗损害的法律既可适用《医疗事故处理条例》，又可适用民法及司法解释的“二元化标准”，由此形成的局面是：损害后果严重、构成医疗事故的医疗损害事件适用《医疗事故处理条例》，一般赔偿数额较小，损害后果轻、不构成医疗事故的其他医疗过失事件适用民法及司法解释，一般赔偿数额较大。在实践中，医方为适用《医疗事故处理条例》少赔偿而力求进行医疗事故鉴定，患方为了适用最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》获得较多赔偿而坚持进行司法鉴定，法院往往既委托医疗事故鉴定又进行司法鉴定，导致医疗赔偿案件处理周期过长，成本高并进一步造成法院在法律适用上的两难处境，难以实现对“医患”矛盾“定分止争”、“案结事了”的司法目的。病人家属对治疗过程有异议时，由于缺乏统一医疗损害赔偿与其他类型的人身损害赔偿的法律适用，往往采用干扰医院正常工作秩序的吵闹、威胁手段，导致医疗风险分担失去了客观基础。
2.2.2.3 分担模式局限，医疗风险分担难以推进 从现状分析中不难发现，为转移医疗风险而推出的医疗责任保险模式目前难以推进的主要问题在于其自身的局限性。表现为四个方面：首先,我国目前的医疗责任险局限于对医疗过失引起的医疗事故赔偿进行担负，实际上医疗纠纷经济赔偿当中大部分是非医疗事故或尚未被鉴定，这部分经济损失是得不到保险公司的赔付，成为自留风险或被其他分担模式所负担。其次,现行的法律制度已将医疗损害纳入民法范畴，赔偿范围已延伸到有过错，过错与结果有因果关系，就要赔偿，医院等于是加入了保险也保不了险;第三,即使经某级组织定为一级医疗事故，条款上注明最高理赔数额为16万元，而有些案例的赔偿额远不止这个数字，医院即使加入了保险仍不能解决医院的赔偿问题。第四,保险公司由于人才、专业知识、经验的欠缺，不能完全有效地介入到纠纷的解决过程中去并承担起与患者直接交涉的作用。这不仅限制了其自身功能的发挥，也严重制约了医院投保的积极性。
2.2.2.4 缺乏配套补偿机制，医疗风险分担如履薄冰 公立医院是由政府投资举办的，以主要追求社会健康效益为目的的卫生医疗服务机构。公立医院具有提供基本医疗服务、承担突发事件救治、支撑医学科技发展、平抑医疗服务市场等职责。然而总体上，国家财政只限于对医疗机构、数额很少的差额补贴，补偿的不到位和对医疗机构承担的任务、风险、项目等补助配套机制的不完善使医疗风险分担更是如履薄冰。
3 实现医疗风险分担的途径方法
医疗风险是医疗纠纷的根源，医院可以通过加强内部管理、减少医疗纠纷的发生、与此同时可以建立内部风险分担机制而减少医生的执业风险，但是，医疗风险的分担是一个全面的系统工程，需要在掌握医疗风险分担经济学基础上;依赖社会对医疗风险认识的普遍提高;依赖制度、法律和政策层面并通过对风险科学、合理的分散等途径来实现。
3.1 医疗风险分担的经济学基础[6] 从经济学理论上考察，谁得益谁承担，但鉴于医疗风险具有不预知性等特点，患者虽然是医疗活动的受益者，但让患者承担医疗风险的全部责任并不公平，纯粹由医疗机构承担未预知的医疗风险带来的损失也不公平。如何将未经预知的医疗风险带来的损失有条件地在医院与患者之间进行分担，如何使法律在保护患者和医疗机构利益之间找到一个适当的平衡点，既可以保护患者的利益，又可激励医务人员的工作积极性，从而促进医学事业的发展，这就涉及到立法上的取向问题，这就需要在法律系统内部找到合理的解决方案，还需借助经济学的分析为法律规则的建立提供一定的思路。对于医疗风险的分担，本节利用以下原则进行了经济学分析：损失分散、损失减少和损失承受原则。
3.1.1 损失分散原则 从经济学的角度看，人们对待风险的态度不同，导致人们付出的成本不同：风险厌恶类人群，会支付比风险更大的成本去降低风险;而风险中立类人群，则会以同风险相当的成本去降低风险。而影响个体能否中立的对待风险的两个因素是，损失的相对范围与个体分散损失的能力。如果损失程度对其财产影响相对较小，则人们就会比较中立的对待风险。不同于损失对患者财产的影响，医院可以通过一定数量的患者群对风险进行分散。例如，医院不能确定哪一次医疗活动是会出现意外而产生风险，但在给定的时间内，医院是能对发生风险的频率有一定预期的。一旦医院有了预期，就可以很容易地将这种风险损失纳入到服务费用中。损失分散原则就是要求将承担损失的责任交由以最少的成本避免风险的风险中立者——作为提供医疗活动的医院。
3.1.2 损失减少原则 单就损失减少原则来看，医院和患者在一定程度上都有能力减少医疗风险，只不过其中一方会以较少的成本减少这一风险。这一原则就要求法律将责任交由以低成本减少风险的一方。针对这一原则，本文从以下四个方面对双方能力进行了分析：预防能力、创新能力、响应能力和学习能力。就预防能力而言，虽然医疗风险存在不可抗性等特点，但在一定程度上无论患者还是医院还是都具有预防风险发生能力的。法律将预防的责任交于其中一方都是对另一方的放任。但从另一个角度看，责任也是对双方的激励。如果将责任交于其中一方，能最大限度地影响风险的发生，则无疑是更为经济的。如果医院承担责任则就激励其要不断地发展更为安全的医疗活动，来避免风险。从这点也可以看出，医院是比患者更有动力和能力的创新者。而医院作为医疗信息和资源的掌握者，其在遇到情况时也能以比患者快的速度进行响应，阻止风险的发生。由于医院遇到的风险无论从次数还是种类上都占有优势，因此其也更能从中吸取经验，进行完善。因此，综合考虑四个方面的能力，损失减少原则就会要求医院承担更多的责任。
3.1.3 损失承受原则 如果说上述两个原则解决的是法律对责任的分配的话，这一原则则主要解决责任分配原则的执行。无论是民事诉讼、刑事诉讼还是行政程序均是有成本的，而这一原则要求执行责任分配原则的成本越低越好。当发生医疗风险时，可以认为，法律如果就规定损失直接由最初的受害人患者承受，是可以避免执行成本的。但这样就会不符合损失分散原则和损失减少原则，会养成无所作为、不思进取的医院。为了更为经济和有效率，就要求法律将最终的损失由最初的受害人患者转给另一方承担。但也要兼顾另一方的承受能力。这就要求法律采取明确且可以说是精确的方式对责任分担进行规定，减少不确定性，从而达到减少诉讼的目的。因此，损失承受原则就要求我们的法律：严格责任取代过错责任;单一标准取代多重标准;客观证据取代主观判断;法定计算损失取代个案确定损失。
3.2 强化医疗风险意识[7] 加强宣传教育，树立正确认识。政府、社会、媒体、医院等都要强化医疗意外的风险意识，积极寻求医疗风险的防范及化解机制。对于政府和医院来说，有必要加强医疗卫生保健知识的普及工作，有选择地讲一些如无过错输血感染、手术并发症、药物毒副作用等知识。可以利用医院的宣传栏、社区和乡村的宣传栏、医疗卫生保健讲座、电视和广播的公益广告等，宣传“治病冒风险”的观念。医务人员必须要尽可能地把医疗意外情况向患者讲清楚;与此同时，鉴于医院在医疗风险防范上是比患者更有动力和能力的创新者、响应者，而医院又作为医疗信息和资源的掌握者，理应从各类风险中吸取经验，完善医疗机构的工作环境，人员素质，和管理制度，规范医疗文书的书写规范，从风险发生主体的角度尽可能地遏制医疗风险的发生，这也符合经济学中的损失减少原则。此外，新闻媒体也要正确报道和引导医学成果，不要随意地夸大生物科学技术、现代化医疗设备在诊疗护理上的作用，夸大保健品在预防疑难杂症和延年益寿上的作用，防止患者思想上出现一个误区——医学已经无所不能。加强医疗机构对病人关于医疗风险相关知情权和同意权的认识，从而树立对医疗风险的正确认识。
3.3 深化解决好医疗风险分担体制、机制问题[8] 深化解决医疗分担体制机制问题，一方面需要在法律系统内部找到合理的解决方案，此外还需要借助经济学理论的指导。
3.3.1 成立协调处理机构，及时调解处理医疗纠纷 成立协调处理机构，为风险的预测、评估和分担做好充分的准备。建议由各级政府牵头，建立由司法、卫生、人民代表(陪审员)等专门人员组成的医疗纠纷协调处理机构作为医患之外的第三方组织专门负责对各种医疗纠纷的调查、调解和处理并建立长效机制。在处理过程中，必须坚持立场公正，居中调解，不偏不倚，架起医患纠纷双方的桥梁，消除分歧，达成和解。大力发展与医疗卫生事业相关的第三方组织。通过其沟通、协调、服务等职能和民主、公正的程序，认定损害赔偿，避免矛盾出现时站在各自立场上所致的冲突升级，同时为分担社会风险、化解社会矛盾、维护社会稳定发挥积极作用。政府卫生管理部门切实履行好监督职责，充分发挥第三方组织的积极作用，有助于妥善解决医患之间的矛盾，促进医患关系的健康和谐。
3.3.2 加快医疗纠纷处理立法，落实医疗风险分担的制度选择[9] 现行的《条例》虽然在医疗事故的处理中发挥了积极作用，但对于不愿按正规途径处理的患方当事人就显得无能为力。因此，将《条例》上升为法律，修订出台《医疗事故处理法》就显得很有必要和迫切。一是研究制定医疗意外责任保险的法律法规，对医疗风险实施强制保险，形成医疗风险分担社会化的体制机制;二是针对医疗质量、医疗安全、医疗机构管理，细化有关法律法规条文，有效预防医疗失当和不必要的医疗事故;三是尽快修订完善有关医疗事故赔付的法律法规，统一赔付标准;四是降低医疗事故鉴定费和医疗纠纷的诉讼费用，通过降低成本引导医患双方依法律途径解决争议真正使医疗纠纷处理有法可依。总之要出台与之配套的相关实施细则和司法解释，缩短时间，简化程序，增强适应力和约束力。按照公正、公平、及时、费用合理的原则，增强医疗纠纷处理的透明度和可操作性，建立健全维护医患双方合法权益的相关法律，把医患关系纳入契约合同管理;医院聘请常年法律顾问，及时有效地为医院提供法律咨询;鼓励通过正常司法途径区分事故与非事故的性质，然后解决矛盾。要认真区分医疗纠纷处理与干扰破坏医院正常秩序、围攻殴打医务人员行为的两种不同性质的矛盾，严治借机滋事，冲击医院、殴打医务人员，毁损公私财物，破坏医院正常工作秩序、敲诈勒索钱财的不法行为。要大力宣传医疗事故处理的相关法规和途径，提高病人的维权守法意识，使医患双方都能做到依法公正处理医疗纠纷，以维护法律、法规的权威性。逐步营造一个遵法、守法的环境。在立法的基础上把医疗责任保险、医疗责任保险及赔偿保险制度作为医疗风险分担的主要制度选择。
3.3.3 完善分担制度与模式，保障医疗风险的有效推进
3.3.3.1 完善医疗责任保险制度 医疗责任保险在分担医疗风险上虽然存在一定的局限性，但其实施效力是可以通过不断强化认识和完善内容来提高并最终成为医疗风险分担的主要制度。首先，要充分认识推行医疗责任保险的必要性。根据保险原理中的只有投保人多，保费才能降低的“大数法则”来真正实现分散风险的目的。多年来的实践已经证明，仅仅依赖市场机制和商业化运作，难以普遍推进医疗责任保险。政府在保障公民健康方面的职责除了表现为推进医疗体制改革、建立人人享有的基本医疗服务制度和医疗保障制度外，还应表现为强制实施和推进医疗责任保险，使医疗机构全行业入险，为医学的发展铺平道路。其次，要纠正目前各保险公司的医疗责任保险合同内容、保障范围各不相同的混乱局面，对医疗责任保险合同的基本内容从扩大保险范围、实行专业差别收费、细分保险市场等方面进行统一规范，并设立中介机构处理医疗责任保险的理赔问题。再则，建立医疗责任保险制度后，医疗侵权主体(医疗机构和医务人员)与民事赔偿责任的承担主体(保险人)是分离的，由此必然在一定程度上削弱法律对医疗侵权行为人的威慑力。为克服这一弊端，除了通过加强医生职业道德建设、强化保险人对医疗活动的监督、根据保险事故发生率调整投保费率之外，更重要的是要在立法上加强对医疗侵权责任人的行政处罚和刑事责任追究。
3.3.3.2 启动医疗意外保险制度[10] (1)对于医疗事故，可以通过医疗机构或医务人员购买医疗责任保险的方式转移，而纯粹的医疗意外可以通过患者购买意外保险的方式转移。对此可以在门诊挂号费和住院床位费中加收费用，然后强制医院按照门诊量和病房工作情况为患者购买医疗意外保险。因为车票，船票，飞机票中都含有意外保险费，医疗行业属高风险行业，医疗费中也应允许含意外保险费。(2)探索医疗意外保险实施方式。根据我国的现实情况，医疗意外保险现阶段适合采用低保费。低补偿。广覆盖的办法，让更多的投保者得到补偿，更多的消费者在经济上、心理上求得一定的平衡。国家可以根据这个宗旨用立法的形式制订《医疗意外基本保险条例》，根据门诊、住院、手术或按病种制订相应的保险金额、缴费标准和缴费方式(分离式或捆绑式)，并强制所有患者在医疗需求中无条件参保。数据显示，医疗意外的发生率远高于航空、交通等其他意外的发生率，既然交通、运输。旅游等行业都实行了自愿或半强制的保险，且运作良好，广为接受，医疗意外同样可以通过这种方式进行分散和转移。(3)政府牵头设立医疗意外风险保障基金[11]。患方因投保医疗意外伤害保险而获得了一定的经济补偿，但他们仍可以向法院提起诉讼请求判定医方依照公平责任原则分担一定的风险和责任。为此，可以考虑由医方群体交纳一定的费用，设立医疗意外风险保障基金，专门用于填补医方因医疗意外所遭受的损失。医方则可将此费用计入医疗服务成本中从而向社会分摊。在此基础上，保险公司再开发一些“高保费、高保障”的针对某些特殊风险的险种，如无过错输血感染、重大高风险手术等，由患者以自愿方式在就医前选择购买，以满足经济状况较好患者的需求。
3.3.3.3 积极探求医疗机构与保险公司之间有效的合作模式 在医疗责任和意外保险产品开发、承保及后续的理赔服务中，都要寻求医疗机构的支持和协作，克服保险公司缺乏医学人才的瓶颈限制。二者作为相互独立的经济实体，经营目标都是追求利润最大化，所以保险公司应以医疗机构分类管理为契机，及时跟进，逐步探索与医疗机构的合作框架，以寻求二者经济利益平衡点为宗旨，开展多种方式的互惠互利合作，形成真正的利益共同体，共同推动医疗责任、意外保险的良性发展。
3.3.4 建立医疗风险基金，完善配套补偿机制[12]
3.3.4.1 设立医疗风险基金，由地方医院管理协会统一管理，专项使用 医疗风险基金的来源：一是政府投入;二是接受社会捐赠;三是医疗机构按照规模、级别、手术人次、出院人次的一定比例缴纳;四是医务人员按照职称、岗位的风险系数缴纳。该基金由医院管理协会统一管理，主要用于医疗纠纷的补充赔偿，通过赔偿基金的管理和使用，可促使医院和医生加强自律，发挥行业规范医院和医生的执业行为，分散医院的行业风险和医生的职业风险。
3.3.4.2 政府应适当提高对公立医院的投入 政府投入是维护公立医院公益性的重要保证。政府要转变财政补偿方式，在投入离退休人员经费、基本建设经费、大型设备经费、重点学科建设经费、公共服务经费五个方面内容外，还应增加医疗风险经费的投入，提高补偿效率：一是实行“以奖代补”，根据医院提供医疗服务的数量和效果，采取“后补制”，引导并约束公立医院提供成本效果比较好的医疗服务。二是采取“购买服务”，改按人头的“定额拨款”为“定项拨款”，建立“养事不养人”的投入机制。还要改变补偿对象，从以机构为对象转变为以任务为对象，按承担任务多少和风险的大小给予补偿;同时切实加强服务项目成本核算，合理测算补偿基数。
3.3.4.3 建立社会救济制度 人民群众希望有一个完善的社会救助制度。当然，社会救助制度建立和完善有一个过程。要加快制定社会救助的法律法规，使社会救助有法可依，建议全国人大抓紧制定《社会救济法》。在医疗救助的相关规定中，要明确救助的范围、条件、申领和批准程序、资金来源和对资金使用的监管等。尽快完善困难企事业单位参加基本医保的办法。针对无力或无法参加医保的群众和低保户的大病医疗费用，明确相应的救济办法;针对一些长期重病，大额医药费支出频繁的困难群众家庭的病人建立起免费、低费、减费病房或救助门诊。总之，在加强医疗风险分担制度建设的过程中，我们必须理论联系实际，坚持经济学理论的指导，走德法并重之路。在综合运用医疗风险分担制度建设途径和方法的同时落实切实可行的风险分担制度框架并经过试点研究和学者、专家论证后在各地加以推广。通过加强医疗风险分担的信息网络控制，作好风险分担效率的评估、反馈，完善。此外，还要在加强医疗风险分担制度建设的基础上不断探索医疗风险多元化分担模式，只有通过依法、科学、合理的途径减少、分散医疗风险，才能及时化解医疗纠纷，维护医疗秩序和促进医学事业的健康发展。
【参考文献】
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9 顾冬辉.医疗风险分担机制的博弈分析.中华现代医院管理杂志，2007,5(11).
10 余艳莉.关于建立我国医疗意外保险制度的思考.商业时代杂志,2006,17.
11 医疗风险管理之行政与立法手段[EP/OL].卫生监督论坛,www.wjbbs.net.
12 张英洁.医疗风险及其处理方式的探讨.卫生事业及医院管理杂志，2006,20(4).