２００４年泌尿外科新进展（下）

　　——良性前列腺增生

　　良性前列腺增生（ＢＰＨ）仍是目前泌尿学界研究的重点。在美国，ＢＰＨ相关的外科手术治疗比率在过去的几年中有所下降，提示药物治疗在ＢＰＨ治疗中所占的比例越来越大。另有研究表明急性尿潴留（ＡＵＲ）在ＢＰＨ患者中发病率较高，有近５０％的荷兰男性其ＢＰＨ的首发症状是ＡＵＲ。提示ＡＵＲ患者应当尽早获得诊断治疗以降低ＡＵＲ的发病率。

　　近年来各种新涌现的经尿道前列腺手术器械及能源对ＴＵＲＰ提出挑战，如钬激光前列腺剜除术，以及高功率磷酸钛氧钾激光（ＫＴＰ）为能量源的绿激光ＰＶＰ。绿激光ＰＶＰ与ＴＵＲＰ相比，疗效等同或更优，止血效果佳、无液体吸收问题、术后水肿少，基本无需冲洗，插管时间大大小于ＴＵＲＰ，而并发症却大大减少。对于前列腺大小、形状几乎没有限制。国内外均有超３００克以上的腺体，以及年龄超过９０岁高龄、高危病人，均得到安全治疗，很少有并发症。前列腺增生合并有膀胱肿瘤均能得到同时治疗。绿激光治疗前列腺增生手术安全、操作简单、病人痛苦少，康复快，是较为理想的高龄、高危前列腺增生患者的微创手术治疗方法。

　　——泌尿系结石

　　国外学者研究认为，单核细胞趋化蛋白１（ｍｃｐ－１）介导的炎症反应是结石形成早期的关键步骤。其他研究发现尿液中结石形成抑制蛋白减少及其受体下调参与了结石形成。

　　目前结石的诊断方法越来越多，通过螺旋ＣＴ、薄层及骨窗扫描，可以显示肾结石内部结构，帮助了解结石成分及性质。在体外冲击波碎石（ＥＳＷＬ）治疗前即可对结石的致密性有一定了解，有助于选择适当的治疗方案。

　　ＥＳＷＬ、输尿管镜及经皮肾镜技术的逐渐成熟使结石的腔内微创治疗得到广泛的开展，而且对于不同部位结石的治疗进行了分别研究。肾内巨大鹿角形结石已能用“三明治”疗法较好的解决。对位于下盏结石，如结石＜１．５厘米，ＥＳＷＬ可作为一线治疗；结石介于１．５厘米和２厘米之间且ＥＳＷＬ失败时，经过软输尿管镜激光碎石作为一线治疗；结石＞２厘米，则最适于经皮肾镜碎石。对输尿管上段结石，特别是结石＞２厘米，ＥＳＷＬ无效时，软输尿管镜钬激光碎石已得到肯定的疗效和安全性。

　　国内在此领域做出了大量可喜的成绩，某些方面已经达到了国际领先水平。

　　——尿动力学

　　近年来尿动力学领域压力性尿失禁的外科治疗发展迅速，目前主要手术方法有耻骨上穿刺吊带术和无张力阴道吊带术。许多研究表明两种手术方法在治愈率方面无明显差别。还有研究发现，糖尿病女性压力性尿失禁患者生活方式的改变可以改善其尿失禁的症状，比如体重减轻大于或等于７％，每周１５０分钟中等程度的锻炼等等。

　　骶神经电刺激已成为某些对药物治疗无效的排尿功能障碍的重要治疗手段，是一种微创术式，可以获得５年以上的长期疗效。

　　——肾移植

　　急性排斥反应是肾移植术后的主要并发症，也是导致慢性排斥反应和移植物失败最重要的危险因素。如何对急性排斥反应做非侵入性诊断成为研究热点之一。细胞因子、细胞毒效应分子、ＣＤ分子等在移植排斥早期诊断和鉴别诊断中的作用已经受到广泛重视。流式细胞技术、彩色多普勒超声检查、移植肾闪烁扫描术、磁共振成像技术都被用于急性排斥反应的早期诊断。多种方法联合应用，有望进一步增加敏感性，提高特异性。

　　目前国内外很多医院利用腹腔镜进行供体肾切除术，大量研究证实这种方法安全可靠，对供体损伤小，而移植肾及受体患者的术后情况与开放手术相比无差别。但手术技术要求高，需要泌尿外科医师长时间的学习。

　　——男科学

　　随着口服药物的应用，特别是磷酸二酯酶５抑制剂西地那非（ｓｉｌｄｅｎａｆｉｌ）的问世，ＥＤ的药物治疗取得了巨大的进步。新的选择性ＰＤＥ２５抑制剂ｔａｒｄａｌａｆｉｌ（ｃｉａｌｉｓ）已提交美国食品和药品管理局进行审批，与ｓｉｌｄｅｎａｆｉｌ相比，它具有更长的半衰期（１７．５ｈ），对血压几乎无任何影响。另一种选择性ＰＤＥ２５抑制剂Ｖａｒｄｅｎａｆｉｌ在临床随机双盲试验中证实，对合并高脂血症、糖尿病及高血压的ＥＤ患者同样能改善勃起功能。基因药物治疗是目前研究的热点，主要集中在一氧化氮合成途径、降钙素基因相关肽、脑源性神经营养因子、血管内皮生长因子以及钾离子通道等几个环节。研究中的药物为ＥＤ的治疗展示了美好的前景。

　　——腹腔镜

　　把腹腔镜技术单独列为一个专题来介绍，可见它的飞速发展及重要地位。如今利用腹腔镜几乎可以完成各种泌尿外科手术。国内同道正努力与国际接轨，不断尝试扩大腹腔镜在泌尿外科的适应证。

　　腹腔镜下的组织吻合技术一直是腹腔镜的关键技术之一。各种腔内缝合装置和微吻合器已趋成熟，并逐步商品化，这大大降低了某些需要精确吻合的手术难度，如肾盂成型术、输尿管吻合术。最近有学者在动物试验中利用激光技术进行膀胱尿道吻合。短期结果显示激光焊接技术吻合膀胱尿道是可行的。这将简化腹腔镜根治性前列腺切除术中的吻合操作，缩短手术时间。但愈合的长期效果尚需进一步的深入研究。

　　机器人手术，是当今泌尿外科前沿的手术技术，发展前景广阔，现已应用于前列腺癌根治、膀胱全切尿路改道、肾切除、肾盂成型术及肾上腺切除术。这种机器人手术更加精细，创伤更小，操作起来比腹腔镜相对容易。近来泌尿外科专家们已经利用远程外科和机器人系统进行了大量的远程手术尝试。虽然远期效果有待进一步观察，但它肯定会对泌尿外科手术带来一次全新的革命。

　　一年来，国际泌尿外科学界在各方面都取得了长足的进步。我国泌尿外科学界在各位同道的共同努力下，也取得了不小的成绩。但仍需清醒的认识到，我国和世界先进水平还有较大差距，仍需继续努力，开拓创新。

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